FORM.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor :………./LHP/PM:………/2024

I. Data Pengawasan
1. Tahapan Yang Diawasi : Pengawasan Kampanye Pemilu
2. Nama Pelaksanaan Tugas Pengawasan : Ariance Blegur
3. Jabatan : PKD TANGTIM
4. Nomor Surat Perintah Tugas :
5. Alamat : Kobra, Desa Tanglapui Timur

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan langsung, kampanye tatap muka terbatas.
b. Tujuan : Melakukan pengawasan secara langsung, dengan memastikan
pelaksanaan kampanye sesuai dengan ketentuan perundang-
undang.
c. Sasaran : Kepatuhan peserta PEMILU dan pelaksanaan kampanye.
d. Waktu Dan Tempat : 11 : 30 (WITA) di rumah bapak Manase Lonakoni

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Selasa, 16 januari 2024. Telah dilaksanakan kampanye tatap muka terbatas oleh calon
Anggota (DPRD) KAB. ALOR, atas nama (JONI TULIMAU, SE.M,Si), dari pengawasan saya. Kampanye
berjalan sesui dengan peraturan perundang-undang pemilu.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa :……………………………………………………………………………………
b. Tempat Kejadian :……………………………………………………………………………………
c. Waktu Kejadian :……………………………………………………………………………………
d. Pelaku :……………………………………………………………………………………
e. Alamat :……………………………………………………………………………………

2. Saksi-Saksi
a. Nama :……………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………
b. Nama :……………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………

3. Alat Bukti :
a. ……………………………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………………………………
 d. ……………………………………………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti :
a. ……………………………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………………………………

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :………………………………………………………………..

6. Fakta Dan Keterangan :……………………………………………………………………………………..
7. Analisa :…………………………………………………………………………………………………………….

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :…………………………………………………………………………………..
b. Tempat Kejadian :…………………………………………………………………………………..
c. Waktu Kejadian :…………………………………………………………………………………..

2. Objek Sengketa :
a. Bentuk Objek Sengketa
b. Identitas Objek Sengketa
c. Hari/ Tanggal Dikeluarkan
d. Kerugian Langsung
:………………………………………………………………………
:………………………………………………………………………
:………………………………………………………………………
:………………………………………………………………………

3. Uraian Singkat Potensi Singkat :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hari/Tanggal : Kobra, Selasa 16 Januari 2024

Pengawas Pemilu
PKD. TANGTIM
ARIANCE BLEGUR