BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KECAMATAN TELEN
Sekretariat : Jalan Poros Muara Pantun RT. 09 Desa Muara Pantun Kecamatan Telen
Kode Pos 75555 Email : telenpanwascam@gmail.com

FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :04/LHP/PM.01.02/TN-7/11/2022

I. Data Pengawas Pemilihan:

Tahapan yang diawasi : Pengawan Verifikasi Faktual Perbaikan

Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : 1. Sulaiman, S.Pd.I

2. Silvia, S.Pd
3. Aji Raden Andre, S.Sos

Jabatan : 1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota

Nomor Surat Perintah Tugas : 152/ST/KI-04/RT.03/11/2022

Alamat : Jalan Poros Muara Pantun, RT.09 Kecamatan
Telen Kab. Kutim
II. Kegiatan Pengawasan:
1. Kegiatan I
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan :1. Memastikan Verifikasi faktual anggota partai calon
peserta pemilu tahun 2024 yang dilakukan oleh
KPU sudah sesuai dengan aturan yang berlaku.
2. Memastikan status BMS atau TMS anggota partai
yang diverifikasi

c. Sasaran : KPU Kabupaten Kutai Timur

d. Waktu Dan Tempat : Dimulai pukul 15.00 wita – 17.00 wita di

Kantor Camat Telen
2. Kegiatan II
a. Bentuk : …………………………………………………………….
b. Tujuan : …………………………………………………………….
c. Sasaran : ……………………………………………………….......
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN TELEN
Sekretariat : Jalan Poros Muara Pantun RT. 09 Desa Muara Pantun Kecamatan Telen
Kode Pos 75555 Email : telenpanwascam@gmail.com

d. Waktu dan Tempat : …………………………………………………………….

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada Hari ini, Selasa Tanggal 30 November tahun 2022 bertempat di kantor camat
Telen, Panwascam Telen melakukan pengawasan verifikasi Faktual Perbaikan
anggota partai calon peserta pemilu tahun 2024. Dari pihak KPU yang melakukan
verifikasi adalah saudara Afdal bersama saudari Mulyani Sari.
Hasil Verifikasi Faktual Perbaikan anggota parpol tidak dapat ditemui dan juga LO
nya tidak ada diKecamatan Telen, namun nama anggota parpol Gelora yang ada di
kecamatan telen adalah sebegai berikut :

No Nama NIK Status

1. Mun Farida BMS

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran2:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :.........................................................................
b. Tempat Kejadian :.........................................................................
c. Waktu Kejadian :.........................................................................
d. Pelaku :.........................................................................
e. Alamat :.........................................................................

2. Saksi – saksi
a. Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
b. Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................

3. Alat Bukti :
a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN TELEN
Sekretariat : Jalan Poros Muara Pantun RT. 09 Desa Muara Pantun Kecamatan Telen
Kode Pos 75555 Email : telenpanwascam@gmail.com

c. ………………………………………………………………………………………………

4 . Barang Bukti:
a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
5 . Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
7. Analisa :
……………………………………………………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………………
b. Tempat Kejadian :.........................................................................
c. Waktu Kejadian :.........................................................................

2. Objek Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa
b. Identitas objek Sengketa
c. Hari/Tanggal dikeluarkan
d. Kerugian langsung
: ……………………………………………………
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN TELEN
Sekretariat : Jalan Poros Muara Pantun RT. 09 Desa Muara Pantun Kecamatan Telen
Kode Pos 75555 Email : telenpanwascam@gmail.com

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telen, 30 November, 2022
Pelaksana Tugas,

Aji Raden Andre, S.Sos Sulaiman, S.Pd.I Silvia, S.Pd

............................ ……………………… ………………………

BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN TELEN
Sekretariat : Jalan Poros Muara Pantun RT. 09 Desa Muara Pantun Kecamatan Telen
Kode Pos 75555 Email : telenpanwascam@gmail.com