PANWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN SANANA.
Jln.Ismail gidul, Desa Falahu

E-Mail panwaslukecamatansanana@gmail.com

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: …/LHP/PM.01.00/I/202….

I. Data Pengawasan Pemilihan:

a. Tahap yang diawasi : Pengawasan Pelantikan Anggota KPPS
Desa Fatce sekaligus Penanaman Pohon

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan: 1. Chandra M. Buraira

2……………………
3…………………..
c. Jabatan : 1. Panwas desa Fatce
2……………………..
3. …………………..
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 01/SPT/Panwas kelurahan desa....../I/2023
e. Alamat : RT. 002/ RW. 001

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan:
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujaun : Untuk Memastikan bahwa PPS desa Fatce
dalam melakukan Pelantikan Anggota
KPPS berjalan sesuai aturan dan
ketentuan yg berlaku.
c. Sasaran : Untuk Memastikan berapa jumlah Anggota
KPPS yang di lantik dan Jumlah yang di
lantik sesuai atau tidak dengan Anggota
KPPS yang Lolos dalam seleksi.
d. Waktu dan Tempat : Kamis, 25 Januari 2024, Pukul 15.00 -
16.00 WIT. di Kantor Desa Fatce
kecematan sanana kabupaten kepulauan
sula.

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Bahwa pada hari ini, Kamis 25 Januari 2024. Panwaslu Kelurahan /Desa Fatce
melakukan tahapan pengawasan terhadap Pelantikan Anggota KPPS Untuk Pemilihan
Umum tahun 2024. Dalam proses Pengawasan tersebut, dapat di pastikan bahwa PPS Desa
Fatce Benar-benar melantik Anggota KPPS sesuai dengan data Kelulusan berdasarkan
seleksi yang telah di buat dan Panwaslu desa juga memastikan Berapa jumlah Anggota
KPPS yang di lantik Yakni ± 63 orang dan masih ada yang belum di lantik sebab dengan
alasan yg tertentu. Setelah Kegiatan pelantikan selesai PPS beserta Anggota KPPS yang
sudah di Lantik dan Panwaslu desa Menuju Lokasi Untuk melakukan Penanaman pohon
yang akan di jadikan sebagai pengganti Kertas dan sekaligus penghijauan yang merupakan
program langsung dari KPU.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ............................................................................................
b. Tempat Kejadian : ............................................................................................
c. Waktu Kejadian : ............................................................................................
d. Pelaku : ............................................................................................
e. Alamat : ............................................................................................
2. Saksi – saksi
a. Nama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
b. Nama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
3. Alat Bukti
a. ………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………….
4. Bukti-Bukti
a. …………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………….
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
6. Fakta dan Keterangan :
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
7. Analisa :
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………………………………
2. Objek Sengketa
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………………………………
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………
Sanana 25 Januari
2024

Scan tanda tangan dan

cap
Sitti N Umawaitina
Lampiran Dokumentasi