FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :021LHP/PM.00.03/K.SA.10/2/2023

I. Data Pengawasan
a. Tahapan yang Diawasi : Pelaksanaan Rapat Pleno Terbuka Rekapitulasi DPHP
b. Nama PelaksanaTugasPengawasan :
Indira I Sandag

c. Jabatan :
Pengawas Desa Silian Timur

d. Nomor Surat PerintahTugas

:

e. Alamat : Jaga 1 Desa Silian Timur, Kec Silian Raya

II. KegiatanPengawasan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan Rapat Pleno berjalan sesuai dengan aturan

c. Sasaran : PPS Desa Silian Timur

Hari Jumat, 31 Maret 2023

d. Waktu dan Tempat : Pukul 14.30 Wita sampai Selesai

Tempat Sekretariat PPS Desa Silian Timur

III Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

Berdasarkan hasil Pengawasan Langsung pada hari ini, Saya selaku pengawas Desa terundang untuk
mengikuti Rapat Pleno Terbuka Rekapitulasi DPHP tingkat Desa yang diselenggarakan oleh PPS Desa
Silian Timur. Dalam Rapat Pleno tersebut yang di hadiri oleh PPS, Korwil(PPK), Hukum Tua, Perwakilan
Partai Politik, Pantarlih TPS 001 dan Pantarlih TPS 002 serta Staff PPS. Dalam rapat tersebut juga di
monitoring langsung oleh Pimpinan dan Staff Panwaslu kecamatan Silian Raya dan Ketua PPK Silian Raya.
Dalam kegiatan Pleno tersebut saya selaku Pengawas Desa Silian Timur diberikan kesempatan oleh PPS
untuk menanggapi akan hal-hal yang terkait dalam pembacaan hasil rekapitulasi yang telah di bacakan
oleh PPS. Dan dengan saran-saran perbaikan yang telah di sampaikan kepada PPS telah di tindaklanjuti
dan di perbaiki oleh PPS.
Adapun hasil Rapat Pleno Terbuka pada hari ini berjalan dengan baik dan sesuai dengan aturanbyang
berlaku tanpa ada kendala dan pelanggaran.
IV. InformasiDugaanPelanggaran:
1 Peristiwa
.
a. Peristiwa : ………………………………………………………………………………………..
b. TempatKejadian : ………………………………………………………………………………………..
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………………………………………..
d. Pelaku : ………………………………………………………………………………………..
e. Alamat : ………………………………………………………………………………………..

2 Saksi–saksi
.
a. Nama : ………………………………………………………………………………………..
b. Alamat : ………………………………………………………………………………………..
c. Nama : ………………………………………………………………………………………..
d. Alamat : ………………………………………………………………………………………..

3 Alat Bukti
.
a. ………………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………………………………..

4 Barang Bukti
.
a. ………………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………………………………..

5 UraianSingkatDugaanPelanggaran:
.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......

6 Fakta dan Keterangan:

.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......

7 Analisa :
.
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......

V InformasiPotensiSengketa
1 Peristiwa:
.
a. PesertaPemilu : ………………………………………………………………………………………..
b. TempatKejadian : ………………………………………………………………………………………..
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………………………………………..

2 ObjekSengketa:
.
a. BentukObjekSengketa : ………………………………………………………………………………
b. IdentitasObjekSengketa : ………………………………………………………………………………
c. Hari/Tanggaldikeluarkan : ………………………………………………………………………………
d. Kerugianlangsung : ………………………………………………………………………………

3 UraianSingkatPotensiSengketa:
. ……………………..…………………………………………………………………………………………………….
……………………..…………………………………………………………………………………………………….
……………………..…………………………………………………………………………………………………….
……………………..…………………………………………………………………………………………………….
……………………..…………………………………………………………………………………………………….
……………………..…………………………………………………………………………………………………….
……………………..…………………………………………………………………………………………………….
……………………..…………………………………………………………………………………………………….

Silian Timur, 31 Maret 2023

Pengawas Pemilu,

Indira I Sandag