FORM.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: 093/LHP/PM.01.03/02/2024

I. Data Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Lokasi TPS Khusus
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Amando cezar nico
c. Jabatan : PKD Damai Bahagia
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 254.a/PM.00.02/KI-08.05/02/2024 e.
Alamat : Jl. Duta Posindo, Blok G, No. 27, Kel Damai Bahagia
Kecamatan Balikpapan
Selatan

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
emastikan Tahapan Plano tingkat kelurahan berjalan sesuai dengan tahapan perundang
undangan
c. Sasaran : PPS
d. Waktu dan Tempat : Hari Minggu, 18 Februari 2024 Wilayah
Kelurahan Damai Bahagia.

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

▪ Bahwa Panwaslu Kelurahan/Desa Damai Bahagia. telah melakukan

pengawasan langsung . Hari minggu 18 Februari 2024 Pukul 14.00.
sampai Pukul 23.00 wita. Bertempat di Aula Kantor Kecapatan
Balikpapan Selatan Adapun Hasil Pengawasan sebagai berikut.
▪ Bahwa Pada pukul 14.00 wita rekapitulasi penghitungan perolehan suara
tingkat kecamatan Balikpapan selatan di buka , ada pun hasil
pengawasan sebagai berikut ;
1. TPS 06 ,TPS 07, TPS 08, TPS 09, tps 10, TPS 11 di kertas
plano terdapat banyak pengoreksian yg terlihat dari bekas tipex
yang terdapat di kertas plano yang tidah di paraf dan tidak di
buatkan catatan kejadian khusus nya .
 2. Pada hari kedua di hadiri beberapa saksi dari Partai Pdi p,
nasdem,golkar,pkb, ppp, hanura , perindo, saksi dari calon
prediden dan dpd ri
Plano Hari Kedua selesai pada pukul 23,00 wita

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………………………….. b.
Tempat Kejadian :
……………………………………………………………….. c. Waktu
Kejadian : ……………………………………………………………….. d.
Pelaku : ……………………………………………………………….. e.
Alamat : ………………………………………………………………..

2. Saksi-saksi
a. Nama : ………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………….. b.
Nama : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..

3. Alat Bukti :
a.
…………………………………………………………………………………
…………… b.
…………………………………………………………………………………
…………… c.
…………………………………………………………………………………
……………

4. Barang Bukti :
a.
…………………………………………………………………………………
…………… b.
…………………………………………………………………………………
…………… c.
…………………………………………………………………………………
……………
 5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :
………………………………………………………………………………………………
………

6. Fakta dan Keterangan :

………………………………………………………………………………………
……………… 7. Analisa :
…………………………………………………………………………………………
…………
V. Informasi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
……………………………………………………………….. b. Tempat
Kejadian : ……………………………………………………………….. c.
Waktu Kejadian :
………………………………………………………………..

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
………………………………………………………………. b. Identitas objek
Sengketa : ………………………………………………………………. c.
Hari/Tanggal dikeluarkan :
………………………………………………………………. d. Kerugian
langsung : ………………………………………………………….

3. Uraian singkat Potensi Sengketa :

………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………
……………

Balikpapan, 18 Februari 2024

Pengawas Pemilu
 AMANDO CEZAR NICO
DOKUMENTASI

Tanggal 18 Februari 2024