FORM.

LAPORAN HASIL PENGAWASANPEMILU

NOMOR: 01/LHP/PM./V/02/2024

• DATA PENGAWAS
a. Tahapan yang diawasi : Pendirian TPS 08
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : RIFA’I SINURAT
c. Jabatan : Pengawas TPS 08
d. Nomor Surat Perintah Tugas : ........................
e. Alamat : Kepenuhan Raya, RT.14 RW.06

• KEGIATAN PENGAWASAN
1.Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Pengawasan Pendirian TPS 08
c. Sasaran : KPPS TPS 08
d. Waktu : 14.00 s/d selesai
e. Tempat : TPS 08, di halaman Rumah Bpk. Giran

• URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Pada hari Selasa tanggal 13 Februari 2024 saya telah melakukan pengawasan terhadap
anggota KPPS TPS 08. Dalam rangka Pendirian TPS 08 yang berada di halaman
Rumah Bapak Giran, dalam pembentukan pendirian TPS tersebut tidak ada terjadi
pelanggaran dan pendirian tersebut sesuai dengan peta ukuran yang di tentukan oleh
KPU.
 FORM.A

• DUGAAN PELANGGARAN : a. Ada b. Tidak ada

• INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:
1. Peristiwa:
a.PesertaPemilu : .............................................................
b.Tempat Kejadian : .............................................................
c.Waktu Kejadian : .........................................................
d. Nama Pelaku : ...............................................................
e. Status Pelaku : ..............................................................
f. Alamat : ………...................................................

2. S a k s i - S a k s i :
a. Nama : ………...................................................
Alamat : ………...................................................
b. Nama : ………...................................................
Alamat : ………...................................................
3. Alat Bukti:
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………
4. Barang Bukti:
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....
7. Anaslisa
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
 FORM.A

• INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:

1. Peristiwa:
a.Peserta Pemilu : ………...............................................
b.Tempat Kejadian : ………...............................................
c.Waktu Kejadian : ………..............................................
2. Objek Sengketa:
a.Bentuk Objek Sengketa : ………...............................................
b.Identitas Objek Sengketa : ………...............................................
c.Hari/Tanggal dikeluarkan : ………...............................................
b.KerugianLansung : ………...............................................

• BUKTI PENDUKUNG :

a. ………………………
b. ………………………

Kepenuhan, 13 Februari 2024

Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Desa Kepenuhan Raya

( RIFA’I SINURAT )
FORM.A