FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : /LHP/PM.01.03/1/2022

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pemungutan dan Perhitungan Suara
Hasil Pemilihan Umum Tahun 2024.
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Rakhmaniansyah, Ani Kartika,Toyyib
Amir Ajie Hasby Magribi
c. Jabatan : Ketua, Anggota dan Staff Teknis
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 005/PM.00.02/K.KS-10.09/02/2024
e. Alamat : Jl. Manunggal No. 68 RT .015 RW.005
Kel. Angsau Kab. Tanah Laut, Provinsi
Kalimantan Selatan 70814

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan :1. Memastikan Proses pleno dilaksanakan oleh Ketua dan
anggota PPK di bantu sekre PPK.

2. Pastikan segala bentuk perubahan dlm perbaikan di Chasil

dan Cplano di paraf pps atau ppk dan saksi

c. Sasaran : PPK , PPS dan Saksi

d. Waktu dan Tempat : Minggu ,25 Februari 2024 di Aula Kecamatan Pelaihari

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada Hari Minggu tanggal 25 Februari 2024 di Aula Kecamatan Pelaihari pukul 09.00
Wita di mulai Rapat Pleno Rekapitulasi tingkat Kecamatan di mulai, Rapat
Rekapitulasi dilaksanakan oleh Ketua PPK beserta Anggota PPK. Dalam Rapat
Rekapitulasi tersebut di hadiri oleh PPS, Danrim, Polsek Pelaihari, Para Saksi Parpol,
Caleg Maupun Capres serta Panwaslucam Pelaihari Rapat Pleno Rekapitulasi lakukan
dua Panel
Berikut Proses Rapat Rekapitulasi
1. Desa Guntung Besar (2 TPS)
 2. Desa Sungai Riam (13 TPS)
3. Desa Tungkaran ( 3 TPS)
4. Desa Panjaratan ( 4 TPS )
5. Kelurahan Pabahanan (10 TPS)
6. Desa Atu - Atu ( 11 TPS )
7. Kelurahan Sarang Halang ( 24 TPS )
8. Desa Pemuda ( 9 TPS )
9. Desa Ambungan ( 9 TPS )
10. Desa Kampung Baru (6 TPS )
11. Desa Panggung (19 TPS)
12. Desa Panggung Baru (6 TPS)
13. Kelurahan Angsau ( 41 TPS )
14. Kelurahan Karang Taruna (32 TPS)
15. Desa Tampang ( 4 TPS )
16. Telaga (9 TPS )
17. Desa Sumber Mulia ( 6 TPS )
18. Desa Bumi Jaya ( 8 TPS )
19. Desa Ujung Batu ( 10 TPS )
20. Kelurahan Pelaihari ( 37 TPS )
Pada tanggal 25 Februati 2024 pukul 10.40 WITA Saat rapat pleno rekapitulasi, C hasil tidak
ada dikotak presiden ternyata ada disetiap kotak suara pada TPS 9, TPS 13, TPS 14, TPS 20,
TPS 28, TPS 32 dan TPS 35

Selesai Rekapitulasi pada pukul 14.30 keudian di lakukan sanding data antara Panwas
dengan PPK dan kemudian di teruskan persiapan pembagian D hasil ,pada proses ini
sampai pukul 11.00 blm selesai proses print, dengan kesepakatan dengan saksi maka di
lanjut besok hari Senin Tanggal 26 Februari 2024

IV Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : NI HI L
b. Tempat Kejadian : nihil
 c. Waktu Kejadian : nihil
d. Pelaku : nihil
e. Alamat : nihil

2. Saksi Saksi
a. Nama : nihil
Alamat : nihil
b. Nama : nihil
Alamat : nihil

3. Alat Bukti
a. ………nihil………………………………………………………………………
b. ………nihil………………………………………………………………………
c. …………
nihil………………………………………………………………………

3. Barang Bukti
a. ………
nihil…………………………………………………………………………
b. ………
nihil…………………………………………………………………………
c. ………
nihil…………………………………………………………………………

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

……
nihil…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
……
nihil………………………………………………………………………………
7. Analisa
……
nihil………………………………………………………………………………

V Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………
nihil…………………………………………….......
b. Tempat Kejadian : ……………
nihil……………………………………….......
c. Waktu Kejadian : ………………
nihil…………………………………….......
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : ………
nihil………………………………………...
b. Identitas Objek Sengketa : ………
nihil………………………………………...
c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………
nihil……………………………………...
d. Kerugian Langsung : …………
nihil……………………………………...
3. Uraian singkat potensi sengketa
…………nihil………………………………………

Pelaihari, 25 Februari 2024

Pengawas Pemilu,
 Toyyib Amir Ajie, S.Pd

Lampiran