FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWASAN.
a. Tahapan yang diawasi : Kampanye
b. Nama Pelaksana Tugas : Irda Yanti, SE
c. Jabatan : Kordiv P3S
d. Alamat/Domisili : Berastagi
II. KEGIATAN PENGAWASAN.
1. Bentuk : Pengawasan Langsung
2. Tujuan : Pengawasan Kampanye
3. Sasaran : Capres, Bacalon DPR RI, DPRD Prov, dan DPRD Kab.
4.- Hari : Selasa
- Tanggal : 28
- Bulan : November
- Tahun : 2023
- Waktu/Jam : 08.00 WIB
- Tempat : Berastagi

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN.

Pada Hari ke-1 Kampanye, tidak ada kegiatan kampanye ataupun pemasangan APK
aygn bertambah se-Kecamatan Berastagi.
IV. DUGAAN PELANGGARAN.
……………………………………………………………………………………….
V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN.
a. Tempat kejadian : ......................................................
b. Waktu kejadian : ......................................................
c. Nama Pelaku : ......................................................
d. Status Pelaku : ......................................................
VI. URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN DAN KETENTUAN DALAM
PERATURAN PERUNDANG-UNDANG:
...............................................................................................................................
VII. SAKSI-SAKSI
a. Nama Pertama : .....................................................
b. Nama Kedua : .....................................................

VIII. BUKTI PENDUKUNG :

Berastagi,01 November 2023

Panwaslu Kecamatan Berastagi

(Irda Yanti,SE)