FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
a. Nama/Tim :
LAILATUS SA'DIYAH
Pengawas
b. Jabatan : PENGAWAS DESA KLAGENSRAMPAT
c. Alamat/Domisili4 : Klagensrampat RT 04 RW 01 Desa Klagensrampat Maduran

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan yang : Penertiban Alat Peraga Kampanye (APK)
diawasi5
b. Bentuk : a. Langsung b. Tidak Langsung (Analisis, Investigasi)
Pengawasan6
c. Pihak yang : TIM Sukses/Pemenangan
diawasi7
d. Hari : Ahad
Tanggal : 06
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 07.00 s/d Selesai WIB
Tempat/Lokasi : Desa Klagensrampat, Maduran Lmg

III.URAIAN HASIL PENGAWASAN8

Pada Hari ini Ahad, 06 Desember 2020 telah dilaksakan tahapan Penertiban Alat
Peraga Kampanye/Alat Peraga Sosialisasi tahapan Hari Tenang pemilihan Bupati dan
Wakil Bupati Lamongan Tahun 2020 pada daerah pemilihan Desa Pringgoboy
Klagensrampat Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan
Sebelum kegiatan penertiban dilaksanakan apel di depan kantor Panwascam
Maduran yang dihadiri oleh unsur Polsek, POL PP, Panwascam dan staf, PPK, PKD
dan PTPS.
Pada pukul 08.00 WIB kami melakukan penertiban APK di sekitar wilayah kerja
desa/kkelurahan Klagensrampat dan di dampingi langsung oleh panwascam kecamatan
Maduran dan POL PP. Penertiban APK yang kami lakukan sudah sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan mentaati protokol kesehatan Covid-19.
Dari hasil penertiban APK yang kami lakukan di Desa Pringgoboyo, Kami
menertibkan total 5 gambar calon yang teridentifikasi melanggar karena di masa
tenang gambar belum diambil/dibersihkan oleh tim sukses/pemenangan, dengan
rincian nomor 1 (Suhandoyo-Astiti) 0 gambar dan gambar paslon nomor 2 (Yuhrohnur
Efendi- K.H. Rouf) 0 gambar dan nomor 3 (Kartika H – Saim)3 baliho mini dan 1 spanduk, 1
umbul- umbul. Penertiban APK yang di laksanankan di desa Klagensrampat Berjalan lancar
dan telah ditertibkan semua. Demikian hasil pengawasan yang kami lakukan untuk
dijadikan bahan pertimbangan serta kajian. Dokumentasi terlampir.
DUGAAN PELANGGARAN9 : a. Ada b. Tidak Ada
IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN1
a. Tempat Kejadian : ....................................................................................
.
b. Waktu : ....................................................................................
Kejadian11 .
c. Nama Pelaku : ....................................................................................
.
d. Status Pelaku12 : ....................................................................................
.

V. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN13

.....................................................................................................................................
SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : ....................................................................................
.
 b. Saksi II : ....................................................................................
.

VI. BUKTI PENDUKUNG14

a. ......................................................................................................................
b. ......................................................................................................................
c.
Klagensrampat, 06 Desember 2020
Pengawas

LAILATUS
SA'DIYAH

DOKUMENTASI