FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS :
a. Nama : SUPRIADI, A.Ma.PUST
b. Jabatan : PANWASLU DESA MATTIROWALIE

c. Alamat : CINEKKO, DESA MATTIROWALIE, KEC.

TANETE RIAJA, KAB. BARRU

II. KEGIATAN PENGAWASAN:

a. Tahapan yang diawasi : Non tahap ( kordinasi dengan kepala desa Mattirowalie )

b. Bentuk pengawasan : Langsung

c. Pihak yang diawasi : KPUD Kab. Barru dan PPK Kec. Tanete Riaja

d. :
Hari : Senin
Tanggal :16
Bulan : Maret
Tahun :2020
Waktu :13.24 wita
Tempat :Kantor Desa Mattirowalie

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN :

Pada Hari Senin, Tanggal 16 Maret 2020 Pukul 13.24 WITA saya selaku Panwaslu Desa Mattirowalie
melakukan koordinasi dengan Kepala Desa Maattirowalie sebagai bentuk memperkenalkan diri bahwa Saya
Supriadi sebagai panwaslu Desa Mattirowalie pada pemilihan Bupati dan Wakil Bupati kabupaten Barru tahun
2020.
Dalam kesempatan tersebut kepala Desa Mattirowalie Hamzah menyampaikan kepada saya bahwa dia siap
bekerja sama menyukseskan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati kabupaten Barru Tahun 2020.
Bersama itu juga meminta isin untuk menganbil poto dukumentasi struktur Organisasi yang ada dikantor tersebut.

IV. DUGAAN PELANGGARAN: Tidak Ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :

a. Tempat kejadian : -

b. Waktu kejadian : -

c. Nama pelaku : -

d. Status pelaku : -

IV. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN :

VII. SAKSI-SAKSI :
a. Saksi I : -

b. Saksi II : -

VIII BUKTI PENDUKUNG. :

Tantete Riaja, 16 Maret 2020

Panwaslu Kelurahan/Desa Mattirowalie

SUPRIADI, Ama. Pust

.
.

..