Alamat: Jl. Lingkar Galing Kec.

Galing Kode Pos 79453

FORMULIR MODEL.A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 89/LHP/PM.01.02/ K.KN-09.11 /2/2024

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi : Tahapan Kampanye
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : WAHYU KUSMINDA
c. Jabatan : KETUA PANWASLU KEC. GALING
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
e. Alamat : DESA GALING

II. Kegiatan Pencegahan:

a. Bentuk : Pengawasan Kampanye Pertemuan Tatap Muka / Terbatas
b. Tujuan : Melakukan Pengawasan Langsung dan melakukan pencegahan
c. Sasaran : Pelaksana Kampanye dan Peserta Kampanye
d. Waktu dan Tempat : 04 Februari 2024 / Pkl. 19.30 WIB – 22.00 WIB / di Dusun Seburuan RT
05 / RW 02 Desa Galing Kec. Galing

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Minggu, 04 Februari 2024 mulai pukul 19.30 WIB s/d 22.00 WIB, Panwaslu Kecamatan
Galing atas nama WAHYU KUSMINDA, Staff Pelaksana Non PNS Sekretariat Panwaslu Kec. Galing atas
nama LILIS SURIANI, SRI WAHYUNI K. beserta Panwaslu Kelurahan Desa Galing atas nama MARDI
melakukan Pengawasan langsung Kampanye Pertemuan Tatap Muka/Pertemuan Terbatas atas nama
H. GUNTUR, SP, MM dari PARTAI UMMAT.
H. GUNTUR, SP, MM merupakan Calon Anggota DPRD Kab. Sambas Daerah Pemilihan (Dapil) 7
(tujuh) Nomor Urut 1 (satu) dari Partai UMMAT. Adapun hasil pengawasan yang telah dilaksanakan
sebagai berikut:
1. Kampanye dilaksanakan mulai pkl. 20.10 WIB s/d 20.55 WIB di kediaman Bpk. HAMDAN Dusun
Seburuan RT 05 / RW 02 Desa Galing Kecamatan Galing dengan jumlah peserta ± 70 orang;
2. Pembukaan oleh pembawa acara atas nama Bpk, MIKRAT;
3. Penyampaian Materi Kampanye oleh H. GUNTUR, SP, MM. Dalam penyampaian materi kampanye
H. GUNTUR, SP, MM memperkenalkan diri terlebih dahulu, asal beliau dan aktivitas keseharain
beliau. Setelah itu H. GUNTUR, SP, MM. menyampaikan program kedepannya apabila beliau
terpilih menjadi Anggota DPRD Kab. Sambas. Terutama program yang beliau sampaikan yakni
program kesejahteraan petani terutama meningkatkan hasil pertanian masyakarat Dusun Seburuan,
alat dan mesin pertanian serta kesediaan pupuk untuk petani apabila beliau terpilih nantinya;
4. Selanjutknya acara diskusi/tanya jawab;
5. Do’a oleh Bpk. HAMDAN;
6. Bahan kampanye yang diberikan kepada peserta kampanye meliputi alat minum (gelas) sebanyak
50 pack (1 pack berisi 6 buah) dan Kartu Nama 70 buah;
7. Kampanye berjalan dengan tertib, tepat waktu, dan sesuai ketentuan yang berlaku.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
 b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi- saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti :
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………

4. Barang Bukti:
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran:
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
6. Fakta dan Keterangan:
7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : …………………………………………………
b. Tempat Kejadian : …………………………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………………………
2. Objek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………………
b. Identitas objek sengketa : …………………………………………………
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : …………………………………………………
d. Kerugian Langsung : …………………………………………………
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….....................

Galing, 04 Februari 2024

Pengawas Pemilu,

WAHYU KUSMINDA, S. Pd
 LAMPIRAN PENGAWASAN

Pengawasan langsung Kampanye Pertemuan Tatap Muka/Pertemuan Terbatas

H. GUNTUR, SP, MM dari Partai Ummat di Dusun Seburuan Desa Galing
)

Peyampaikan Materi Kampanye Oleh H. GUNTUR, SP, MM

(Calon Anggota DPRD Kab. Sambas Nomor Urut 1 Daerah Pemilihan (Dapil) 7 dari PARTAI UMMAT)

Bahan Kampanye yang diberikan/sebarkan kepada Peserta Kampanye