FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 005/LHP/PM.01.02/jt-02.040-8/12/2023

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Kampanye
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Sairan Abdul Majid
c. Jabatan : PKD Sanggreman
d. Nomor Surat Perintah Tugas : SPD-231200032/048/12/2023
e. Alamat : Sanggreman, RT 01/09
II. Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Pengawasan langsung
b. Tujuan : Pengawasan Konsolidasi Kampanye
c. Sasaran : Pengawasan Kampanye Caleg
d. Waktu dan Tempat : 19:00 WIB – selesai di wilayah, Desa
Sanggreman.
III. Uraian Singkat Kegiatan Pengawasan
Pada Hari Rabu, 20 Desember 2023, mulai pukul 19.00 – selesai. PKD
Sanggreman melaksanakan kegiatan pencegahan dan himbauan yaitu dengan
pengawasan mengikuti acara Kampanye Konsolidasi, di Desa Sanggreman secara
tatap muka, bertempat di Rumah Ibu.Sulastri, RT 01 / RW 11, Desa Sanggreman,
Kecamatan Rawalo. Patroli Pengawasan dilakukan oleh PKD Sanggreman, bersama
Panwascam Rawalo, dan dihadiri oleh Calon Dewan DPRD Kabupaten David Okta
Nugraha, Tim Sukses Relawan Calon Dewan DPRD Prov.Asfirla Harisanto,S.E,.
M.M, ( Bpk.Agus Purwanto ), Tim Sukses Relawan Calon Dewan DPR RI Adistya
Suryo Sulisto ( Bpk. Bambang Riswanto ) dan dihadirkan sekitar 50 orang peserta
relawan. Adapun pengawasan yang dilakukan oleh PKD Sanggreman yaitu
Mengantisipasi apakah ada pelanggaran dalam Kampanye dan apakah ada anggota
ASN, TNI, POLRI dan anak dibawah umur yang ada atau ikut terlibat diacara
Kampanye tersebut, diwilayah Desa Sanggreman, tepatnya wilayah RT 01 / RW 11
Desa Sanggreman. Dalam melakukan pengawasan kegiatan kampanye yaitu
pencegahan dan himbauan kepada para peserta supaya tidak ada yang melanggar
 unsur kampanye. Setelah mengikuti acara tersebut kemudian PKD Sanggreman
melakukan himbauan kepada bakal calon dewan dan pengurus partai untuk
menghimbau tidak ada anak dibawah umur dan unsur peserta yang dilarang dalam
kampanye. PKD Sanggreman melakukan pengawasan tersebut tidak ada unsur yang
melanggar aturan atau tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa : NIHIL
a. Tempat Kejadian : NIHIL
b. Waktu Kejadian : NIHIL
c. Pelaku : NIHIL
d. Alamat : NIHIL
2. Saksi – saksi
a. Nama : NIHIL
Alamat : NIHIL
b. Nama : NIHIL
Alamat : NIHIL
3. Alat Bukti
a. NIHIL
b. NIHIL
c. NIHIL
4. Barang Bukti
a. NIHIL
b. NIHIL
c. NIHIL
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
Tidak ditemukan dugaan pelanggaran
6. Fakta dan Keterangan
Pelaksanaan Pengawasan Konsolidasi Kampanye di Desa Sanggreman berjalan
dengan lancar dan tidak ada dugaan pelanggaran.
7. Analisa
 Kegiatan pengawasan yang dilaksanakan PKD Sanggreman, pada Hari Rabu, 20
Desember 2023 adalah melakukan Pengawasan kegiatan Konsolidasi Kampanye
di Desa Sanggreman.

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : NIHIL
b. Tempat Kejadian : NIHIL
c. Waktu Kejadian : NIHIL
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : NIHIL
b. Identitas Objek Sengketa : NIHIL
c. Hari/tanggal dikeluarkan : NIHIL
d. Kerugian langsung : NIHIL
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa : -

VI. Dokumentasi
 20 Desember 2023

Sairan Abdul Majid

Keterangan: *Pihak yang di Awasi

● Pantarlih/KPPS/PPS/PPK/KPU;

● Peserta Pemilu, pelaksana atau tim kampanye, masyarakat, pemilih;

● Pihak lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai Pemilu.