FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 824 / LHP / 16-19 /03/ 2023

I. Data Pengawas Pemilih ;

a. Tahapan yang diawasi : pleno hasil pemutakhiran
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawas : Said Zulkarnain
c. Jabatan : Pengawas Kelurahan/Desa
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 258
e. Alamat : Desa Kp.Jeumpa

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : pengawasan pleno DPHP
b. Tujuan : memastikan jumlah pemilih
c. Sasaran : pantarlih dan pps
d. Waktu dan Tempat : 22.10 WIB / Kantor Geuchik Kp.Jeumpa

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Dalam proses pengawasan kami PKD menghadiri acara rekapitulasi Daftar
Pemilih Pemutakhiran (DPHP) tingkat gampong, Desa Kp.Jeumpa,
Kecamatan Sakti Kabupaten Pidie. Pemilihan umum tahun 2024.
Pengawasan kami hingga sesuai aturan dan waktu yang telah ditentukan oleh
KPU.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : nihil
b. Tempat Kejadian : nihil
c. Waktu kejadian : nihil
d. Pelaku : nihil
e. Alamat : nihil
2. Saksi-saksi
a. Nama : nihil
Alamat : nihil
b. Nama : nihil
Alamat : nihil
 3. Alat Bukti.
a. Nihil
b. Nihil
c. Nihil

4. Barang Bukti
a. Nihil
b. Nihil
c. Nihil

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

Nihil

6. Fakta dan Keterangan

Nihil

7. Analisa
Nihil

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : Nihil
b. Tempat Kejadian : Nihil
c. Waktu kejadian : Nihil
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : Nihil
b. Identitas objek sengketa : Nihil
c. Hari/tanggal dikeluarkan : Nihil
d. Kerugian langsung : Nihil

3. Uraian singkat potensi sengketa

Nihil

SAKTI, 31 MARET 2023

Pengawas Pemilu
FOTO KEGIATAN PENGAWASAN