Alamat : Jalan Terusan No.

32
Desa Lalang -Tanjung Pura
No.HP : 085270441726
Email : panwascamtanjungpura@gmail.com

FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR: ...../LHP/ PM.01.02/02/2024

I Data Pengawas Pemilihan

: Pembagian C Undangan
a. Tahapan yang diawasi
: Ridha Armaya Putri
b. Nama Pelaksana Tugas
Pengawasan
: Pengawas Tempat Pemungutan Suara
c. Jabatan
: Per desa
d. Nomor Surat PerintahTugas
e. Alamat : Jln.Sekata Dusun VII Pekubuan
II Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Memastikan C6 dibagi kepada pemilih
c. Sasaran : Masyarat yang ada di dalam dpt
d. Waktu Dan Tempat : Jam Dusun VIII dirumah pak muhijar

II Uraian Singkat Hasil : Boleh dikarang , saya melakukan pengawasan pembagian

I Pengawasan undangan C6 Di rumah pak muhijar jam ......
Total undangan yang kami sebar srkian

IV Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa :
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku : Anggota kpps
e. Alamat :
2. Saksi – Saksi :
1. Nama :
Alamat :
2. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti :
4. Barang Bukti :
5. Uraian Singkat Dugaan :
Pelanggaran Ngarang

6. Fakta dan Keterangan :

7. Analisa : Nihil
V Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa :
a. Peristiwa Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa :
a. Bentuk Objek Sengketa :
b. Identitas Objek Sengketa :
c. Hari/ Tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian Langsung :
3. Uraian Singkat Potensi :
Sengketa :

Tanjung Pura, Februari 2024

Pelaksana Tugas,

NAMA
JABATAN

Dokumentasi