BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (PTPS)
KECAMATAN BATANGHARI
FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 00/LHP/PM.01.02/02/2024

I.
Data Pengawas Pemilu

a. Tahapan yang diawasi : Masa Tenang

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Siti Kurniawati

c. Jabatan : PTPS

d. Nomor Surat Perintah Tugas : -

e. Alamat : Desa Bumiharjo Kec. Batanghari

II.
Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Langsung

b. Tujuan : Pengawasan pada masa tenang

c. Sasaran : Lingkungan tps 10

d. Waktu dan Tempat : 1. Hari : Minggu

2. Tangal : 11

3. Bulan : Februari

4. Tahun : 2024

5. Waktu/Jam : 08.00S/d selesai

6. Tempat/Lokasi : TPS 10 dusun bumi makmur RT 17/ RW 07

III.
Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

Pada tanggal 11 Februari 2024 Pukul 08.00 Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS) Nomor 10 telah melakukan pengawasan langsung dan

melekat Peserta pemilu Pemilihan Umum Tahun 2024 di Dusun Bumi makmur Rt 17 / Rw 07 Desa Bumi Harjo Kecamatan Batanghari Kabupaten

Lampung Timur Provinsi Lampung. dengan mengendarai sepeda motor menyusuri jalan sembari mengamati APK yang mungkin masih terpasang di

masa tenang, ( Uraian sesuai kegiatan pengawasan masa tenang, jika memang masih menemukan beberapa apk terpasang kita lepas saja.

pengawasan dilakukan di wilayah tugasnya masing2 )

IV.
Informasi Dugaan Pelanggaran : Tidak perlu diisi jika tidak ditemukan pelanggaran lanjut isi tanggal, nama

pengawas dan ttd serta dokumentasi.

1. Peristiwa

a. Peristiwa : -

b. Tempat Kejadian :

c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :

e. Alamat :

2. Saksi-saksi

a. Nama :

Alamat :

b. Nama :

Alamat :

3. Alat Bukti :

a.

b.

c.

4. Barang Bukti : -

a.

b.

c.

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :

6. Fakta dan Keterangan :

7. Analisa :

V.
Informasi Potensi Sengketa :

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :

b. Tempat Kejadian :

c. Waktu Kejadian :

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa :

b. Identitas objek sengketa :

c. Hari/Tanggal dikeluarkan :

d. Kerugian langsung :

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

11 Februari 2024
Siti Kurniawati
Nama Petugas
DOKUMENTASI