BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN SUKAWENING
Alamat : Jalan Sudalarang – Stasiun Pasir Jengkol Kp. Cijambe Rt.04 Rw.06
Kec. Sukawening
E-mail : panwaslu.sukawening@gmail.com

FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : Kampanye masa tenang
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Ilham Muhamad Rizki
c. Jabatan : Pengawas TPS
d. Nomor Surat Perintah : 083/PW.00.02/K.JB.08/SUKAWENING.15/2/2024
e. Alamat : Kp. Tegalsari RT 01/RW 09 Ds. Sukaluyu

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Lapangan
b. Tujuan : Memastikan tidak ada kampanye di masa tenang
c. Sasaran : Peserta Pemilu
d. Waktu dan Tempat : 11-13 Februari 2024 di Kp. Tegalsari RT 01/RW 09
Ds. Sukaluyu

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

Pada hari senin – hari selasa tanggal 13 Februari 2024, telah melaksanakan koordinasi sekaligus
menertibkan alat peraga kampanye (APK), memastikan tidak terjadi kegiatan kampanye di masa
tenang dan tidak terkadi praktek politik di masa tenang

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : Nihil
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :-
e. Alamat :-

2. Saksi-saksi
a. Nama :-
Alamat :-
b. Nama :-
Alamat :-

3. Alat Bukti
a. –
b. –
c. –

4. Barang Bukti
a. –
b. –
c. –
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran : –

6. Fakat dan Keterangan : –

 7. Analisa : -

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :-
b. Identitas objek sengketa :-
c. Hari | tanggal dikeluarkan :-
d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa : -

Garut, 17 Februari 2024

Pengawas Tempat Pemungutan Suara

Ilham Muhamad Rizki

LAMPIRAN