FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: 046/LHP/PM.01.02/Jl-12.12.2013/15/02/2024

I. DATA PENGAWAS PEMILU

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Pengembalian Logistik
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Nuryanto

c. Jabatan : Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa (PKD)

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 087/PM.00.02/Jl-12.12/02/2024

e. Alamat : Desa Tulung Kecamatan Saradan Kabupaten

Madiun
II. KEGIATAN PENGAWASAN
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Mengawasi Pengembalian Logistik Pemilu
c. Sasaran : Logistik pemilu, Panitia Pemilihan Umum
d. Waktu dan Tempat : Kamis, 15 Februari 2024 bertempat di
Sekretariat PPS Desa Tulung dan Kantor
Kecamatan Saradan/ruang penyimpanan
logistik pemilu
III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN
PKD melakukan pengawasan terhadap pengembalian logistik pemilu pada hari Kamis, 15
Februari 2024. Pada hari ini Logistik pemilu Desa Tulung dikirimkan dari ruang
penyimpanan Sekretariat Panitia Pemungutas Suara (PPS) ke ruang penyimpanan di
kantor Kecamatan Saradan. PKD melakukan pengawalan pengembalian logistik bersama
PPS dan Bhabinsa Desa Tulung. PKD memastikan keamanan logistik pemilu dalam
perjalanan hingga diterima oleh panitia pemilihan umum kecamatan untuk selanjutnya
menunggu jadwal rekapitulasi.
IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN
1. Peristiwa
a. Peristiwa : Nihil

b. Tempat kejadian :

c. Waktu kejadian :

d. Pelaku alamat :

e. Alamat :

2. Saksi-saksi
a. Nama :

Alamat :

b. Nama :

Alamat :
3. Alat Bukti
a.
 FORM A

b.
c.
4. Barang bukti
a.
b.
c.
5. Uraian Dugaan pelanggaran
a.
b.
c.
6. Fakta dan Keterangan
7. Analisa
V. INFORMASI POTENSI SENGKETA
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : Nihil
b. Tempat kejadian :
c. Waktu kejadian :
2. Objek sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian singkat potensi sengketa

Madiun, 15 Februari 2024

Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa Tulung

(Nuryanto)

Lampiran Dokumentasi:
FORM A