FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: 044/LHP/PM.01.02/Jl-12.12.2013/13/02/2024

I. DATA PENGAWAS PEMILU

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Distribusi Logistik
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Nuryanto

c. Jabatan : Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa (PKD)

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 085/PM.00.02/Jl-12.12/02/2024

e. Alamat : Desa Tulung Kecamatan Saradan Kabupaten

Madiun
II. KEGIATAN PENGAWASAN
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Mengawasi Distribusi Logistik Pemilu
c. Sasaran : Logistik pemilu, Panitia Pemilihan Umum
d. Waktu dan Tempat : Selasa, 13 Februari 2024 bertempat di Desa
Tulung
III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN
PKD melakukan pengawasan terhadap distribusi logistik pemilu pada hari Selasa, 13
Februari 2024. Pada hari ini Logistik pemilu Desa Tulung dikirimkan dari ruang
penyimpanan sekretariat PPS Desa Tulung kepada 24 Tempat Pemungutan Suara (TPS)
yang tersebar di lima dusun yaitu Dusun Tulung, Sumberagung, Gaplok, Tulungrejo dan
Purworejo. PKD melakukan pengawalan distribusi logistik bersama Pengawas TPS untuk
memastikan keamanan logistik pemilu hingga proses serah terima dari PPS kepada
KPPS serta memastikan logistik pemilu diletakkan di tempat yang aman.
IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN
1. Peristiwa
a. Peristiwa : Nihil

b. Tempat kejadian :

c. Waktu kejadian :

d. Pelaku alamat :

e. Alamat :

2. Saksi-saksi
a. Nama :

Alamat :

b. Nama :

Alamat :
3. Alat Bukti
a.
b.
c.
 FORM A

4. Barang bukti
a.
b.
c.
5. Uraian Dugaan pelanggaran
a.
b.
c.
6. Fakta dan Keterangan
7. Analisa
V. INFORMASI POTENSI SENGKETA
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : Nihil
b. Tempat kejadian :
c. Waktu kejadian :
2. Objek sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian singkat potensi sengketa

Madiun, 13 Februari 2024

Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa Tulung

(Nuryanto)

Lampiran Dokumentasi:
FORM A
FORM A
FORM A