Jl.

Panglima Sudirman Nomor 465

Telepon : 082257456897
Surel : panwaslukecamatanpurworejo@gmail.com

FORM A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR: /LHP/PM.01.02/JI.36.02/04/01/2024

I. Data Pengawas
a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan DPTb, DPK dan TMS

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : 1. Hendra Teguh Alfriyanto

2. Muhammad Firdaus

3. Dimas Nur Kholbi

c. Jabatan : Ketua dan Anggota Pasnwaslu Kecamatan

Purworejo

d. Nomor Surat Perintah Tugas : -

e. Alamat : Jl. Panglima Sudirman No. 465

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : a. Langsung

b. Tidak Langsung (analisis, investigasi)

b. Tujuan : Patroli Pengawasan DPTb DPK dan TMS di

Kecamatan Purworejo

c. Sasaran : PPK

d. Waktu dan Tempat : Kamis, 04 Januari 2024

Kecamatan Purworejo

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Kamis, tanggal 04 Januari 2024 Pengawas Pemilu Kecamatan Purworejo melakukan pencermatan

terkait hasil pengawasan DPTb, DPK dan TMS maupun data potensial pemilih pemula Pengawas Kelurahan se
 Kecamatan Purworejo bahwasanya terkait hasil pengawasan hari ini pengawas kelurahan se kecamatan

Purworejo tidak mendapati pemilih meninggal atau TMS dan tidak mendapati adanya pemilih potensial di se

kecamatan Purworejo.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa : -

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku : -

e. Alamat : -

2. Saksi – saksi

a. Nama : -

Alamat : -

b. Nama : -

Alamat : -

3. Alat Bukti : -

a. –

b. –

c. –

4. Barang Bukti :

a. Foto Pengawasan

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran : -

6. Fakta dan Keterangan : -

7. Analisis : -
V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa : -

a. Peserta Pemilu : -

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

2. Objek Sengketa : -

a. Bentuk Objek Sengketa : -

b. Identitas Objek Sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung : -

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa : -

Kota Pasuruan, 04 Januari 2024

Pengawas

DIMAS NUR KHOLBI S.Ag, MH

Bukti Pengawasan