Form Hasil Pengawasan (Form A)

Sekretariat : JL. Raya Kotagajah Metro Kampung Purworejo Kec. Kotagajah

FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 023/LHP/PM.00.02/LA-03/08/2023

I. Data Pengawas
Tahap yang diawasi : GIAT TEMU PAMIT KAPOLSEK PUNGGUR

Nama Pelaksana Tugas Pengawasan :

Samsul Indarto
Sidik Wajyudi
Jabatan :
Koordiv. HPPH
Koordiv. PPPS
Nomor Surat Perintah Tugas : 079/ST/K.LA-03.06/2/2023
Alamat : JL. Raya Kotagajah Metro
Kampung Purworejo Kec.
Kotagajah

II. Kegiatan Pengawasan

GIAT TEMU PAMIT KAPOLSEK PUNGGUR
1. Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan :

c. Sasaran :
d. Waktu dan Tempat : 15 Maret 2023
Kecamatan Kotagajah
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
ada hari rabu 15 Maret 2023 jam 13.30 wib di polsek punggur telah berlangsung giat temu pamit
kapolsek punggur dari Iptu Mualimin S.Pd.I kepada Akp M Hasbi Eko Purnomo SIK.
dihadiri oleh :
1.Camat punggur diwakili oleh sekcam punggur Marzuki SE
2.Camat Kotagajah diwakili oleh mulyono
3.Danramil punggur kapten Herry syahputra
4.Anggota DPRD lamteng Dra Yurita
5.Kepala puskesmas punggur dr. Catur
5.Panwaslucam Kotagajah dan Punggur
6.PPK Kec. Kotagajah dan Punggur
7.Para kakam sek kec punggur dan kotagajah
8.Para tokoh masyarakat dan tokoh agama punggur kotagajah
9.Seluruh anggota polsek dan bhayangkari
I. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
d. Pelaku : -
e. Alamat : -

2. Saksi-saksi
a. Nama : -
Alamat : -
b. Nama : -
Alamat : -

3. Alat Bukti
a. : -
b. : -
c. : -

4. Barang Bukti
a. : -
b. : -

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran : -

6. Fakta dan Keterangan : -
7. Analisis : -

II. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -

2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : -
b. Identitas Objek Sengketa : -
c. Hari/ Tanggal Dikeluarkan : -
d. Kerugian Langsung : -

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa : -

Kotagajah, 15 Maret 2023

Pelaksana Tugas,

SIDIK WAHYUDI
DOKUMENTASI