FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN P E M I L U
NOMOR:018/LHP/PM.01.00/K.RA-09/12/02/2023

I. DATA PENGAWAS PEMILIHAN:

a. Tahapan yang diawasi : Pendataan Pemilih Potensial NON KPT
Elektronik terhadap Siswa-siswi SMPN 1 Sungai Apit.
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawas : NURATIKA
c. Jabatan : PKD Kelurahan Sungai Apit
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 018/PM.02.00/K.RA-09-19/06/2023
e. Alamat : Jln.Diponegoro Kelurahan Sungai Apit

II. KEGIATAN PENGAWASAN

Kegiatan
a. Bentuk : Sosialiasi dan pendataan
pemilih pemula terhadap siswa-siswi SMAN 1 Sungai Apit
b. Tujuan : Memastikan pemilih potensial (pemula)
sudah terdaftar dalam DPSHP Akhir.
c. Sasaran : Siswa-siswi SMAN 1 Sungai Apit
d. Waktu dan Tempat : 09.30 s/d aula SMAN 1 Sungai Apit.

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

a. Hari senin tanggal 19 juni 2023, pukul 09.30 WIB di Aula SMAN 1 Sungai Apit, telah
dilakukan pendataan dan sosialisasi tentang pemilihan pontensial Non KTP Elektronik
terhadap siswa-siswi SMAN 1 Sungai Apit, yang dilakukan oleh PKD Kampung Teluk
Batil dan PKD Kelurahan Sugai Apit.
b. Pada saat sosilisasi tersebut ikut hadir oleh ketua beserta anggota Panwaslu dan staf
Panwaslu Kecamatan Sungai Apit.
c. Dalam pendataan tersebut di temukan data siswa-siswi yang belum terdaftar di DPSHP
Akhir, diantara lain
 Tengku Fatur Alsahab dari Sungai Apit
 Aldo Sariawan dari Sungai Apit
 Iman Abdillah dari Sungai Apit
 Nabila Azzahra dari Sungai Apit
 Risky Kurniawan dari Sungai Apit
 Nanda Afrina dari Sungai Apit
 Juwita Sari dari Kampung Teluk Mesjid
d. Pada saat sosialisasi tersebut berjalan dengan tertib dan lancar.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:
1. Peristiwa
a. Peristiwa :-
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian :-
 d. Pelaku :-
e. Alamat :-
2. Saksi – saksi
a. Nama :-
b. Alamat :-

a. Nama :-
b. Alamat :-
3. Alat Bukti :
a. -
b. -
4 . Barang Bukti :
a. -
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:-
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
6. Fakta dan Keterangan :-
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
7. Analisa :-
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
2. Objek Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa :-
b. Identitas objek Sengketa :-
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : -
d. Kerugian langsung :-

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:-

………………………………………………………………………………………..
V. Penutup
Demikian hasil pengawasan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Apit, 19 juni 2023

Pengawas Pemilu

NURATIKA
DOKUMENTASI SOSIALISASI TENTANG PEMILIH POTENSIAL NON KTP ELEKTRONIK
TERHADAP SISWA-SISWI SMAN 1 SUNGAI APIT