RFORMULIR MODEL.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :.../LHP/PM.03.02/2007/2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Coklit Pemilu 2024 di Desa

Sungai Lakum

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Aditya Rahman

c. Jabatan : PPKD Desa Sungai Lakum

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023

e. Alamat : Jl. Penggalaman RT.007 RW.002

Desa Simpang Empat

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Memastikan Pantarlih mendata door to door

c. Sasaran : Pantarlih Desa Sungai Lakum TPS 6

d. Waktu dan Tempat : Sabtu 18 Februari 2023 Jl A Yani KM 10 RT

002

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Sabtu 18 Februari 2023 jam 1412 telah dilakukan coklit oleh Pantarlih TPS
6 bernama Supiani dengan menggunakan atribut lengkap langsung kerumah rumah warga
wilayah TPS 6.Pantarlih mencatat nama-nama warga pada dokumen yang telah disediakan
oleh KPU.kemudian memberikan undangan pemilu 2024 serta menempelkan stiker didinding
warga sesuai prosedur dengan hasil coklit sebanyak 14 KK.

Banyak warga yang tidak mau menunjukkan KK dan KTP EL dengan alasan namanya sudah
tercatat di DPS serta ada yg tidak mau karena menunjukkan dan tidak mau difoto KK dan
KTP karena alasan Privasi.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :-

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku :-

e. Alamat :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

Alamat :-

b. Nama :-

Alamat :-

3. Alat Bukti

a. -

b. -

c. -

4. Barang Bukti

a. -

b. -

c. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :-

b. Tempat kejadian : -

c. Waktu kejadian : -

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa :-

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Desa Sungai Lakum, 17
Februari 2023

Pengawas Pemilu
 Aditya Rahman

Dokumentasi Foto

V
FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :02/LHP/PM.01.02/03030019-2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Coklit Pemilu 2024 di Desa

Sungai lakum

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Aditya Rahman

c. Jabatan : PPKD sungai lakum

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023

e. Alamat : Jl. Penggalaman RT.007 / RW.002

Desa Sungai Lakum
II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Melaksanakan Uji Petik pencocokan stiker coklit

dan kartu keluarga untuk pemilu tahun 2024

c. Sasaran : Pantarlih Desa Sungai Lakum TPS 6

d. Waktu dan Tempat : Minggu, 19 Februari 2023

Pukul 13 :00 Wita Gang keluarga
RT.002 / RW.001 Desa Sungai Lakum

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Bahwa pada Hari Minggu Tanggal 19 Februari 2023, bertempat gang keluarga RT.002 Desa
Sungai Lakum PPKD Desa Sungai Lakum melaksanakan uji petik dilapangan untuk pencocokan
stiker coklit dan kartu keluarga untuk pemilu tahun 2024

2.Bahwa Sebagian besar warga tidak menunjukan kartu keluarga dengan alasan sudah
menunjukan saat pencoklitan kepada pantarlih dan data sudah sesuai dengan stiker.

3.Demikian Uaraian Hasil kegiatan pelaksanaan Uji petik Hari ini 19 februari 2023

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :-

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku :-

e. Alamat :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

Alamat :-

b. Nama :-

Alamat :-

3. Alat Bukti

a. -

b. -

c. -

4. Barang Bukti

a. -

b. -

c. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :-

b. Tempat kejadian : -

c. Waktu kejadian : -

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :-

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Jum’at, 19 Februari 2023

Pengawas Pemilu

Aditya Rahman
V
kkkkkkkkkk
FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :03/LHP/PM.01.02/03030019-2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Coklit Pemilu 2024 di Desa

Sungai lakum

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Aditya Rahman

c. Jabatan : PPKD Sungai Lakum

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023

e. Alamat : Jl. Penggalaman RT.007 / RW.002

Desa Simpang Empat
II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Melaksanakan Uji Petik pencocokan stiker coklit

dan kartu keluarga untuk pemilu tahun 2024

c. Sasaran : Pantarlih Desa sungai lakum TPS 4 dan 5

d. Waktu dan Tempat : Senin,20 Februari 2023

Pukul 13 :00 Wita
Desa Sungai Lakum

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Bahwa pada Hari Sabtu, Tanggal 18 Februari 2023, bertempat di Desa Sungai Lakum TPS
5,PPKD Desa Sungai Lakum melaksanakan uji petik dilapangan untuk pencocokan stiker coklit
dan kartu keluarga untuk pemilu tahun 2024

2.Bahwa Sebagian besar warga tidak menunjukan kartu keluarga dengan alasan sudah
menunjukan saat pencoklitan kepada pantarlih dan data sudah sesuai dengan stiker.

3.Demikian Uaraian Hasil kegiatan pelaksanaan Uji petik Hari ini 20 februari 2023
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :-

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku :-

e. Alamat :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

Alamat :-

b. Nama :-

Alamat :-

3. Alat Bukti

a. -

b. -

c. -

4. Barang Bukti

a. -

b. -

c. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :-

b. Tempat kejadian : -
c. Waktu kejadian : -

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa :-

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Jum’at, 20 Februari 2023

Pengawas Pemilu

Aditya Rahman
V
kkkkkkkkkk
FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :04/LHP/PM.01.02/03030019-2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Coklit Pemilu 2024 di Desa

Sungai lakum

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Aditya Rahman

c. Jabatan : PPKD Sungai Lakum

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023

e. Alamat : Jl. Penggalaman RT.007 / RW.002

Desa Simpang Empat
II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Melaksanakan Uji Petik pencocokan stiker coklit

dan kartu keluarga untuk pemilu tahun 2024

c. Sasaran : Pantarlih Desa sungai lakum TPS 2

d. Waktu dan Tempat : Selasa, 21Februari 2023

Pukul 13 :00 Wita
Desa Sungai Lakum

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Bahwa pada Hari Selasa, Tanggal 21 Februari 2023, bertempat di Desa Sungai Lakum TPS
5,PPKD Desa Sungai Lakum melaksanakan uji petik dilapangan untuk pencocokan stiker coklit
dan kartu keluarga untuk pemilu tahun 2024

2.Bahwa Sebagian besar warga tidak menunjukan kartu keluarga dengan alasan sudah
menunjukan saat pencoklitan kepada pantarlih dan data sudah sesuai dengan stiker.

3.Demikian Uaraian Hasil kegiatan pelaksanaan Uji petik Hari ini 21 februari 2023

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :-

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku :-

e. Alamat :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

Alamat :-

b. Nama :-

Alamat :-

3. Alat Bukti

a. -

b. -

c. -

4. Barang Bukti

a. -

b. -

c. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :-

b. Tempat kejadian : -

c. Waktu kejadian : -

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :-

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Jum’at, 21 Februari 2023

Pengawas Pemilu

Aditya Rahman
V
kkkkkkkkkk
FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :05/LHP/PM.01.02/03030019-2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Coklit Pemilu 2024 di Desa

Sungai lakum

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Aditya Rahman

c. Jabatan : PPKD Sungai Lakum

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023

e. Alamat : Jl. Penggalaman RT.007 / RW.002

Desa Simpang Empat
II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Melaksanakan Uji Petik pencocokan stiker coklit

dan kartu keluarga untuk pemilu tahun 2024

c. Sasaran : Pantarlih Desa sungai lakum TPS 1

d. Waktu dan Tempat : Rabu, 22 Februari 2023

Pukul 13 :00 Wita
Desa Sungai Lakum

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Bahwa pada Hari Rabu, Tanggal 22 Februari 2023, bertempat di Desa Sungai Lakum TPS
5,PPKD Desa Sungai Lakum melaksanakan uji petik dilapangan untuk pencocokan stiker coklit
dan kartu keluarga untuk pemilu tahun 2024

2.Bahwa Sebagian besar warga tidak menunjukan kartu keluarga dengan alasan sudah
menunjukan saat pencoklitan kepada pantarlih dan data sudah sesuai dengan stiker.

3.Demikian Uaraian Hasil kegiatan pelaksanaan Uji petik Hari ini 22 februari 2023

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :-

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku :-

e. Alamat :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

Alamat :-

b. Nama :-

Alamat :-

3. Alat Bukti

a. -

b. -

c. -

4. Barang Bukti

a. -

b. -

c. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :-

b. Tempat kejadian : -

c. Waktu kejadian : -

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :-

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Jum’at, 22 Februari 2023

Pengawas Pemilu

Aditya Rahman
V
kkkkkkkkkk
FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :06/LHP/PM.01.02/03030019-2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Coklit Pemilu 2024 di Desa

Sungai lakum

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Aditya Rahman

c. Jabatan : PPKD Sungai Lakum

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023

e. Alamat : Jl. Penggalaman RT.007 / RW.002

Desa Simpang Empat
II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Melaksanakan Uji Petik pencocokan stiker coklit

dan kartu keluarga untuk pemilu tahun 2024

c. Sasaran : Pantarlih Desa sungai lakum TPS 1

d. Waktu dan Tempat : kamis, 23 Februari 2023

Pukul 13 :00 Wita
Desa Sungai Lakum

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Bahwa pada Hari Kamis, Tanggal 23 Februari 2023, bertempat di Desa Sungai Lakum TPS
5,PPKD Desa Sungai Lakum melaksanakan uji petik dilapangan untuk pencocokan stiker coklit
dan kartu keluarga untuk pemilu tahun 2024

2.Bahwa Sebagian besar warga tidak menunjukan kartu keluarga dengan alasan sudah
menunjukan saat pencoklitan kepada pantarlih dan data sudah sesuai dengan stiker.

3.Demikian Uaraian Hasil kegiatan pelaksanaan Uji petik Hari ini 23 februari 2023

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :-

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku :-

e. Alamat :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

Alamat :-

b. Nama :-

Alamat :-

3. Alat Bukti

a. -

b. -

c. -

4. Barang Bukti

a. -

b. -

c. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :-

b. Tempat kejadian : -

c. Waktu kejadian : -

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :-

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Jum’at, 23 Februari 2023

Pengawas Pemilu

Aditya Rahman
V
kkkkkkkkkk