FORMULIR MODEL.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 01/LHP/PM.01.02/03030017-2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Sementara Oleh Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada
Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Herlinda Permatasari
c. Jabatan : Panitia Pengawas Kelurahan/Desa Banua
Hanyar
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023
e. Alamat : Desa Banua Hanyar RT.02 RW.01
Kecamatan Kertak Hanyar, Kabupaten
Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan.
II. Kegiatan Pengawasan
Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Tidak Langsung Tahapan
Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Tetap Oleh Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada
Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Tujuan : Memastikan Pantarlih Sudah Melakukan
Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Tetap pada Pemilihan Umum
Tahun 2024 Kelapangan.
c. Sasaran : Pantarlih TPS 001
d. Waktu dan Tempat : 16.00 – 18.00 Wita, Desa Banua Hanyar
RT.01 RW.01 Kecamatan Kertak
Hanyar, Kabupaten Banjar, Provinsi
Kalimantan Selatan.
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
1. Bahwa pada hari Sabtu, tanggal 18 Februari tahun 2023, bertempat di Desa Banua
Hanyar RT.01 RW.01, Kecamatan Kertak Hanyar, Kabupaten Banjar, Provinsi
Kalimantan Selatan Pengawas Desa melakukan pengawasan kepada pemilih di TPS
001 Desa Banua Hanyar. Apakah pemilih sudah di Coklit oleh Pantarlih.
2. Bahwa dalam melakukan Pengawasan Pengawas Desa Banua Hanyar meminta izin
untuk mengambil foto Stiker Bukti Sudah dicoklit dan foto Kartu Keluarga kepada 10
pemilih.
 3. Bahwa dalam pengawasan kepada 10 pemilih Pengawas Desa Banua Hanyar tidak
mendapati kendala seperti pemilih yang tidak ingin di ambil foto Kartu Keluarganya
saat pengambilan foto Stiker Bukti Sudah Dicoklit dan foto Kartu Keluarga Pemilih.
4. Bahwa dalam Pengawasan kepada 10 Pemilih di TPS 001 Desa Banua Hanyar
Pengawas Desa Banua Hanyar tidak menemukan adanya Pemilih yang sudah dicoklit
tetapi belum ditempel stiker bukti sudah dicoklit.
5. Bahwa dalam Pengawasan kepada 10 pemilih Pengawas Desa Banua Hanyar tidak
menemukan adanya pemilih yang belum dicoklit tetapi sudah ditempel stiker bukti
sudah dicoklit.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti
a.
b.
c.
4. Barang Bukti
a.
b.
c.
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta da Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
 c. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian singkat potensi sengketa

Banua Hanyar, 18 Februari 2023

Pengawas Pemilu

Herlinda Permatasari
Lampiran Foto Pengawasan Penelitian dan Pencocokan Daftar Pemilih Tetap oleh Panitia
Pemutakhiran Data Pemilih pada Pemilihan Uumu Tahun 2024
 FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 02/LHP/PM.01.02/03030017-2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Sementara Oleh Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada
Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Herlinda Permatasari
c. Jabatan : Panitia Pengawas Kelurahan/Desa Banua
Hanyar
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023
e. Alamat : Desa Banua Hanyar RT.02 RW.01
Kecamatan Kertak Hanyar, Kabupaten
Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan.
II. Kegiatan Pengawasan
Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Tidak Langsung Tahapan
Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Tetap Oleh Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada
Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Tujuan : Memastikan Pantarlih Sudah Melakukan
Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Tetap pada Pemilihan Umum
Tahun 2024 Kelapangan.
c. Sasaran : Pantarlih TPS 001
d. Waktu dan Tempat : 16.00 – 18.00 Wita, Desa Banua Hanyar
RT.01 RW.01 Kecamatan Kertak
Hanyar, Kabupaten Banjar, Provinsi
Kalimantan Selatan.
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
1. Bahwa pada hari Minggu, tanggal 19 Februari tahun 2023, bertempat di Desa Banua
Hanyar RT.01 RW.01, Kecamatan Kertak Hanyar, Kabupaten Banjar, Provinsi
Kalimantan Selatan Pengawas Desa melakukan pengawasan kepada pemilih di TPS
001 Desa Banua Hanyar. Apakah pemilih sudah di Coklit oleh Pantarlih.
2. Bahwa dalam melakukan Pengawasan Pengawas Desa Banua Hanyar meminta izin
untuk mengambil foto Stiker Bukti Sudah dicoklit dan foto Kartu Keluarga kepada 10
pemilih.
 3. Bahwa dalam pengawasan kepada 10 pemilih Pengawas Desa Banua Hanyar tidak
mendapati kendala seperti pemilih yang tidak ingin di ambil foto Kartu Keluarganya
saat pengambilan foto Stiker Bukti Sudah Dicoklit dan foto Kartu Keluarga Pemilih.
4. Bahwa dalam Pengawasan kepada 10 Pemilih di TPS 001 Desa Banua Hanyar
Pengawas Desa Banua Hanyar tidak menemukan adanya Pemilih yang sudah dicoklit
tetapi belum ditempel stiker bukti sudah dicoklit.
5. Bahwa dalam Pengawasan kepada 10 pemilih Pengawas Desa Banua Hanyar tidak
menemukan adanya pemilih yang belum dicoklit tetapi sudah ditempel stiker bukti
sudah dicoklit.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti
a.
b.
c.
4. Barang Bukti
a.
b.
c.
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta da Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
 c. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian singkat potensi sengketa

Banua Hanyar, 19 Februari 2023

Pengawas Pemilu

Herlinda Permatasari
Lampiran Foto Pengawasan Penelitian dan Pencocokan Daftar Pemilih Tetap oleh Panitia
Pemutakhiran Data Pemilih pada Pemilihan Uumu Tahun 2024
 FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :03/LHP/PM.01.02/03030017-2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Sementara Oleh Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada
Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Herlinda Permatasari
c. Jabatan : Panitia Pengawas Kelurahan/Desa Banua
Hanyar
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023
e. Alamat : Desa Banua Hanyar RT.02 RW.01
Kecamatan Kertak Hanyar, Kabupaten
Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan.
II. Kegiatan Pengawasan
Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Tidak Langsung Tahapan
Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Tetap Oleh Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada
Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Tujuan : Memastikan Pantarlih Sudah Melakukan
Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Tetap pada Pemilihan Umum
Tahun 2024 Kelapangan.
c. Sasaran : Pantarlih TPS 001
d. Waktu dan Tempat : 16.00 – 18.00 Wita, Desa Banua Hanyar
RT.01 RW.01 Kecamatan Kertak
Hanyar, Kabupaten Banjar, Provinsi
Kalimantan Selatan.
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
1. Bahwa pada hari Senin, tanggal 20 Februari tahun 2023, bertempat di Desa Banua
Hanyar RT.01 RW.01, Kecamatan Kertak Hanyar, Kabupaten Banjar, Provinsi
Kalimantan Selatan Pengawas Desa melakukan pengawasan kepada pemilih di TPS
001 dan 002 Desa Banua Hanyar. Apakah pemilih sudah di Coklit oleh Pantarlih.
2. Bahwa dalam melakukan Pengawasan Pengawas Desa Banua Hanyar meminta izin
untuk mengambil foto Stiker Bukti Sudah dicoklit dan foto Kartu Keluarga kepada 10
pemilih.
 3. Bahwa dalam pengawasan kepada 10 pemilih Pengawas Desa Banua Hanyar tidak
mendapati kendala seperti pemilih yang tidak ingin di ambil foto Kartu Keluarganya
saat pengambilan foto Stiker Bukti Sudah Dicoklit dan foto Kartu Keluarga Pemilih.
4. Bahwa dalam Pengawasan kepada 9 KK Pemilih di TPS 001 dan 1 KK pemilih di
TPS 002 Desa Banua Hanyar Pengawas Desa Banua Hanyar tidak menemukan
adanya Pemilih yang sudah dicoklit tetapi belum ditempel stiker bukti sudah dicoklit.
5. Bahwa dalam Pengawasan kepada 10 pemilih Pengawas Desa Banua Hanyar tidak
menemukan adanya pemilih yang belum dicoklit tetapi sudah ditempel stiker bukti
sudah dicoklit.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti
a.
b.
c.
4. Barang Bukti
a.
b.
c.
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta da Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
 c. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian singkat potensi sengketa

Banua Hanyar, 20 Februari 2023

Pengawas Pemilu

Herlinda Permatasari
Lampiran Foto Pengawasan Penelitian dan Pencocokan Daftar Pemilih Tetap oleh Panitia
Pemutakhiran Data Pemilih pada Pemilihan Uumu Tahun 2024
 FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 04/LHP/PM.01.02/03030017-2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Sementara Oleh Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada
Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Herlinda Permatasari
c. Jabatan : Panitia Pengawas Kelurahan/Desa Banua
Hanyar
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023
e. Alamat : Desa Banua Hanyar RT.02 RW.01
Kecamatan Kertak Hanyar, Kabupaten
Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan.
II. Kegiatan Pengawasan
Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Tidak Langsung Tahapan
Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Tetap Oleh Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada
Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Tujuan : Memastikan Pantarlih Sudah Melakukan
Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Tetap pada Pemilihan Umum
Tahun 2024 Kelapangan.
c. Sasaran : Pantarlih TPS 001
d. Waktu dan Tempat : 16.00 – 18.00 Wita, Desa Banua Hanyar
RT.01 RW.01 Kecamatan Kertak
Hanyar, Kabupaten Banjar, Provinsi
Kalimantan Selatan.
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
1. Bahwa pada hari Selasa, tanggal 21 Februari tahun 2023, bertempat di Desa Banua
Hanyar RT.02 RW.01, Kecamatan Kertak Hanyar, Kabupaten Banjar, Provinsi
Kalimantan Selatan Pengawas Desa melakukan pengawasan kepada pemilih di TPS
002 Desa Banua Hanyar. Apakah pemilih sudah di Coklit oleh Pantarlih.
2. Bahwa dalam melakukan Pengawasan Pengawas Desa Banua Hanyar meminta izin
untuk mengambil foto Stiker Bukti Sudah dicoklit dan foto Kartu Keluarga kepada 10
pemilih.
 3. Bahwa dalam pengawasan kepada 10 pemilih Pengawas Desa Banua Hanyar tidak
mendapati kendala seperti pemilih yang tidak ingin di ambil foto Kartu Keluarganya
saat pengambilan foto Stiker Bukti Sudah Dicoklit dan foto Kartu Keluarga Pemilih.
4. Bahwa dalam Pengawasan kepada 10 Pemilih di TPS 002 Desa Banua Hanyar
Pengawas Desa Banua Hanyar tidak menemukan adanya Pemilih yang sudah dicoklit
tetapi belum ditempel stiker bukti sudah dicoklit.
5. Bahwa dalam Pengawasan kepada 10 pemilih Pengawas Desa Banua Hanyar tidak
menemukan adanya pemilih yang belum dicoklit tetapi sudah ditempel stiker bukti
sudah dicoklit.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti
a.
b.
c.
4. Barang Bukti
a.
b.
c.
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta da Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
 c. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian singkat potensi sengketa

Banua Hanyar, 21 Februari 2023

Pengawas Pemilu

Herlinda Permatasari
Lampiran Foto Pengawasan Penelitian dan Pencocokan Daftar Pemilih Tetap oleh Panitia
Pemutakhiran Data Pemilih pada Pemilihan Uumu Tahun 2024
 FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 05/LHP/PM.01.02/03030017-2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Sementara Oleh Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada
Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Herlinda Permatasari
c. Jabatan : Panitia Pengawas Kelurahan/Desa Banua
Hanyar
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023
e. Alamat : Desa Banua Hanyar RT.02 RW.01
Kecamatan Kertak Hanyar, Kabupaten
Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan.
II. Kegiatan Pengawasan
Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Tidak Langsung Tahapan
Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Tetap Oleh Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada
Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Tujuan : Memastikan Pantarlih Sudah Melakukan
Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Tetap pada Pemilihan Umum
Tahun 2024 Kelapangan.
c. Sasaran : Pantarlih TPS 001
d. Waktu dan Tempat : 16.00 – 18.00 Wita, Desa Banua Hanyar
RT.01 RW.01 Kecamatan Kertak
Hanyar, Kabupaten Banjar, Provinsi
Kalimantan Selatan.
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
1. Bahwa pada hari Rabu, tanggal 22 Februari tahun 2023, bertempat di Desa Banua
Hanyar RT.02 RW.01, Kecamatan Kertak Hanyar, Kabupaten Banjar, Provinsi
Kalimantan Selatan Pengawas Desa melakukan pengawasan kepada pemilih di TPS
002 Desa Banua Hanyar. Apakah pemilih sudah di Coklit oleh Pantarlih.
2. Bahwa dalam melakukan Pengawasan Pengawas Desa Banua Hanyar meminta izin
untuk mengambil foto Stiker Bukti Sudah dicoklit dan foto Kartu Keluarga kepada 10
pemilih.
 3. Bahwa dalam pengawasan kepada 10 pemilih Pengawas Desa Banua Hanyar tidak
mendapati kendala seperti pemilih yang tidak ingin di ambil foto Kartu Keluarganya
saat pengambilan foto Stiker Bukti Sudah Dicoklit dan foto Kartu Keluarga Pemilih.
4. Bahwa dalam Pengawasan kepada 10 Pemilih di TPS 002 Desa Banua Hanyar
Pengawas Desa Banua Hanyar tidak menemukan adanya Pemilih yang sudah dicoklit
tetapi belum ditempel stiker bukti sudah dicoklit.
5. Bahwa dalam Pengawasan kepada 10 pemilih Pengawas Desa Banua Hanyar tidak
menemukan adanya pemilih yang belum dicoklit tetapi sudah ditempel stiker bukti
sudah dicoklit.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti
a.
b.
c.
4. Barang Bukti
a.
b.
c.
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta da Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
 c. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian singkat potensi sengketa

Banua Hanyar, 22 Februari 2023

Pengawas Pemilu

Herlinda Permatasari
Lampiran Foto Pengawasan Penelitian dan Pencocokan Daftar Pemilih Tetap oleh Panitia
Pemutakhiran Data Pemilih pada Pemilihan Uumu Tahun 2024
 FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 06/LHP/PM.01.02/03030017-2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Sementara Oleh Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada
Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Herlinda Permatasari
c. Jabatan : Panitia Pengawas Kelurahan/Desa Banua
Hanyar
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023
e. Alamat : Desa Banua Hanyar RT.02 RW.01
Kecamatan Kertak Hanyar, Kabupaten
Banjar, Provinsi Kalimantan Selatan.
II. Kegiatan Pengawasan
Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Tidak Langsung Tahapan
Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Tetap Oleh Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada
Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Tujuan : Memastikan Pantarlih Sudah Melakukan
Pencocokan dan Penelitian Daftar
Pemilih Tetap pada Pemilihan Umum
Tahun 2024 Kelapangan.
c. Sasaran : Pantarlih TPS 001
d. Waktu dan Tempat : 16.00 – 18.00 Wita, Desa Banua Hanyar
RT.01 RW.01 Kecamatan Kertak
Hanyar, Kabupaten Banjar, Provinsi
Kalimantan Selatan.
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
1. Bahwa pada hari Kamis, tanggal 23 Februari tahun 2023, bertempat di Desa Banua
Hanyar RT.02 RW.01, Kecamatan Kertak Hanyar, Kabupaten Banjar, Provinsi
Kalimantan Selatan Pengawas Desa melakukan pengawasan kepada pemilih di TPS
002 Desa Banua Hanyar. Apakah pemilih sudah di Coklit oleh Pantarlih.
2. Bahwa dalam melakukan Pengawasan Pengawas Desa Banua Hanyar meminta izin
untuk mengambil foto Stiker Bukti Sudah dicoklit dan foto Kartu Keluarga kepada 10
pemilih.
 3. Bahwa dalam pengawasan kepada 10 pemilih Pengawas Desa Banua Hanyar tidak
mendapati kendala seperti pemilih yang tidak ingin di ambil foto Kartu Keluarganya
saat pengambilan foto Stiker Bukti Sudah Dicoklit dan foto Kartu Keluarga Pemilih.
4. Bahwa dalam Pengawasan kepada 10 Pemilih di TPS 002 Desa Banua Hanyar
Pengawas Desa Banua Hanyar tidak menemukan adanya Pemilih yang sudah dicoklit
tetapi belum ditempel stiker bukti sudah dicoklit.
5. Bahwa dalam Pengawasan kepada 10 pemilih Pengawas Desa Banua Hanyar tidak
menemukan adanya pemilih yang belum dicoklit tetapi sudah ditempel stiker bukti
sudah dicoklit.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti
a.
b.
c.
4. Barang Bukti
a.
b.
c.
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta da Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
 c. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian singkat potensi sengketa

Banua Hanyar, 23 Februari 2023

Pengawas Pemilu

Herlinda Permatasari
Lampiran Foto Pengawasan Penelitian dan Pencocokan Daftar Pemilih Tetap oleh Panitia
Pemutakhiran Data Pemilih pada Pemilihan Uumu Tahun 2024