FORMULIR MODEL.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :002/LHP/PM.03.02/2022/2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pencocokan dan Penelitian Data Pemilih

Pemilu 2024

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Dani Hidayat

c. Jabatan : PPKD Desa Mekar Raya

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023

e. Alamat : Jl. A.Yani km.11,200 Handil Satu RT.003

RW.001 Desa Mekar Raya

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung secara melekat

pelaksanaan Coklit oleh Pantarlih

b. Tujuan : Memastikan Pantarlih bekerja sesuai dengan

ketentuan peraturan yang berlaku

c. Sasaran : Pantarlih Desa Mekar Raya

d. Waktu dan Tempat : Senin, 13-02-2023 Pukul 16.30-18.00 Wita.

Jl. A. Yani KM. 11.500 Gg. Purnama

Desa Mekar Raya

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Hari Senin, tanggal 13 Februari 2023, bertempat Jl. A. Yani KM.11.500 Gg. Purnama
RT.001 Desa Mekar Pantarlih atas nama Rabiatul Adawiyah melakukan pencocokan dan
penelitian data pemilih untuk TPS 01 Pemilu tahun 2024.
2. Sebelum melakukan pencocokan data Pantarlih atas nama Rabiatul Adawiyah
melapor kepada ketua RT.001 bahwa akan melakukan melakukan pencocokan dan penelitian
data pemilih untuk Pemilu tahun 2024 di Desa Mekar Raya khususnya pemilih dilingkungan
RT. 001 sekaligus mencoklit Rumah Ketua RT.001 sebagai Awal pencoklitan untuk pemilu
tahun 2024.

3. Pantarlih Mencocokan Data dengan meminjam Kartu Keluarga Kepada Warga yang
di Coklit dan membandingkan Idenditas warga dengan data dari KPU dan menempel stiker
yang telah di tandatangani Pantarlih dan Warga sebagai bukti bahwa rumah tersebut telah
dilakukan Coklit.

4. Bahwa hari ini Pantarlih melaksanakan pencocokan dan penelitian data pemilih untuk
Pemilu tahun 2024 pada 7 kepala keluarga dengan menggunakan id card lengkap dengan
atribut Pantarlih lainnya dan sudah bekerja sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :-

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku :-

e. Alamat :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

Alamat :-

b. Nama :-

Alamat :-

3. Alat Bukti

a. -

b. -

c. -

4. Barang Bukti
a. -

b. -

c. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :-

b. Tempat kejadian : -

c. Waktu kejadian : -

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa :-

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Desa Mekar Raya, 13 Februari 2023

Pengawas Pemilu

Dani Hidayat
 DOKUMENTASI

Lapor kepada ketua RT.001 sekaligus Pencoklitan

FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :003/LHP/PM.03.02/2022/2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pencocokan dan Penelitian Data Pemilih

Pemilu 2024

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Dani Hidayat

c. Jabatan : PPKD Desa Mekar Raya

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023

e. Alamat : Jl. A.Yani km.11,200 Handil Satu RT.003

RW.001 Desa Mekar Raya

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung secara melekat

pelaksanaan Coklit oleh Pantarlih

b. Tujuan : Memastikan Pantarlih bekerja sesuai dengan

ketentuan peraturan yang berlaku

c. Sasaran : Pantarlih Desa Mekar Raya

d. Waktu dan Tempat : Selasa, 14-02-2023 Pukul 16.00-18.00 Wita.

Jl. Asang Permai, Handil Dua RT.003

Desa Mekar Raya

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Hari Selasa, tanggal 14 Februari 2023, bertempat Jl. Asang Permai, Handil Dua
RT.003 Desa Mekar Pantarlih atas nama Muhammad Misran di temani Anggota PPS atas
nama Sri Aulia Ulfah melakukan pencocokan dan penelitian data pemilih untuk untuk TPS
05 Pemilu tahun 2024 .

2. Sebelum melakukan pencocokan data pemilih, Pantarlih atas nama Muhammad

Misran melapor kepada ketua RT.003 bahwa akan melakukan melakukan pencocokan dan
penelitian data pemilih untuk Pemilu tahun 2024 dan meminta informasi warga kepada ketua
RT.003 di Desa Mekar Raya khususnya pemilih dilingkungan RT. 003.

3. Pantarlih Mencocokan Data dengan meminjam Kartu Keluarga Kepada Warga yang
di Coklit dan membandingkan Idenditas warga dengan data dari KPU dan menempel stiker
yang telah di tandatangani Pantarlih dan Warga sebagai bukti bahwa rumah tersebut telah
dilakukan Coklit.

3. Bahwa hari ini Pantarlih telah melaksanakan pencocokan dan penelitian data pemilih
untuk Pemilu tahun 2024 pada 5 kepala keluarga.dengan menggunakan id card lengkap
dengan atribut Pantarlih lainnya dan sudah bekerja sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :-

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku :-

e. Alamat :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

Alamat :-

b. Nama :-

Alamat :-

3. Alat Bukti

a. -

b. -

c. -
4. Barang Bukti

a. -

b. -

c. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :-

b. Tempat kejadian : -

c. Waktu kejadian : -

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa :-

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Desa Mekar Raya, 14 Februari 2023

Pengawas Pemilu

Dani Hidayat
DOKUMENTASI
FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :004/LHP/PM.03.02/2022/2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pencocokan dan Penelitian Data Pemilih

Pemilu 2024

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Dani Hidayat

c. Jabatan : PPKD Desa Mekar Raya

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023

e. Alamat : Jl. A.Yani km.11,200 Handil Satu RT.003

RW.001 Desa Mekar Raya

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung secara melekat

pelaksanaan Coklit oleh Pantarlih

b. Tujuan : Memastikan Pantarlih bekerja sesuai dengan

ketentuan peraturan yang berlaku

c. Sasaran : Pantarlih Desa Mekar Raya

d. Waktu dan Tempat : Rabu, 15-02-2023 Pukul 16.00-18.00 Wita.

Jl. Asang Permai, Handil Dua RT.003

Desa Mekar Raya

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Hari Rabu, Tanggal 15 Februari 2023, bertempat Jl. Asang Permai, Handil Dua
RT.003 Desa Mekar Pantarlih atas nama Muhammad Misran melakukan pencocokan dan
penelitian data pemilih untuk TPS 05 Pemilu tahun 2024.
2. Pantarlih Mencocokan Data dengan meminjam Kartu Keluarga Kepada Warga yang
di Coklit dan membandingkan Idenditas warga dengan data dari KPU dan menempel stiker
yang telah di tandatangani Pantarlih dan Warga sebagai bukti bahwa rumah tersebut telah
dilakukan Coklit.

3. Saat penempelan stiker, salah satu warga atas nama Hidayah ingin menempel stiker
sendiri dan warga sudah diberi penjelasan bahwa stiker yang tertempel sebagai salah satu
bukti bahwa warga sudah di coklit dan ini tugas pantarlih tapi warga bersikeras ingin
menempel sendiri stikernya nanti .

4. Bahwa hari ini Pantarlih telah melaksanakan pencocokan dan penelitian data pemilih
untuk Pemilu tahun 2024 kepada 11 kepala keluarga dengan menggunakan id card lengkap
dengan atribut Pantarlih lainnya dan sudah bekerja sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :-

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku :-

e. Alamat :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

Alamat :-

b. Nama :-

Alamat :-

3. Alat Bukti

a. -

b. -

c. -

4. Barang Bukti

a. -
b. -

c. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :-

b. Tempat kejadian : -

c. Waktu kejadian : -

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa :-

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Desa Mekar Raya, 15 Februari 2023

Pengawas Pemilu

Dani Hidayat
DOKUMENTASI
V
 V

V
FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :005/LHP/PM.03.02/2022/2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pencocokan dan Penelitian Data Pemilih

Pemilu 2024

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Dani Hidayat

c. Jabatan : PPKD Desa Mekar Raya

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023

e. Alamat : Jl. A.Yani km.11,200 Handil Satu RT.003

RW.001 Desa Mekar Raya

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung secara melekat

pelaksanaan Coklit oleh Pantarlih

b. Tujuan : Memastikan Pantarlih bekerja sesuai dengan

ketentuan peraturan yang berlaku

c. Sasaran : Pantarlih Desa Mekar Raya

d. Waktu dan Tempat : Kamis, 16-02-2023 Pukul 15.00-18.00 Wita.

TPS 04 Handil Satu Hilir RT.003

TPS 05 Jl. Asang Permai Handil Dua RT.003

Desa Mekar Raya

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

- Pengawasan Pantarlih Rika Selvia TPS 04 RT.003

1. Hari Kamis, tanggal 16 Februari 2023, bertempat Jl. Asang Permai, Handil Satu
RT.003 Desa Mekar Pantarlih atas nama Rika Selvia melakukan pencocokan dan penelitian
data pemilih untuk TPS 05 Pemilu tahun 2024.

2. Pantarlih Mencocokan Data dengan meminjam Kartu Keluarga Kepada Warga yang
di Coklit dan membandingkan Idenditas warga dengan data dari KPU dan menempel stiker
yang telah di tandatangani Pantarlih dan Warga sebagai bukti bahwa rumah tersebut telah
dilakukan Coklit.

3. Setelah Pantarlih mencoklit 3 kepala keluarga, PPKD atas nama Dani hidayat
memutuskan untuk meninggalkan pantarlih Rika Selvia (TPS 04) dan pergi mengawasi
Pantarlih Muhammad Misran (TPS 05) karena Rika Selvia akan menuju Perumahan yang
mana warganya banyak tidak ada di rumah dan tidak ber KTP Desa Mekar Raya sedangkan
PPKD di instruksikan mendatangi 10 Kartu Keluarga per hari.

4. Bahwa hari ini selama pengawasan Pantarlih Rika Selvia melaksanakan pencocokan
dan penelitian data pemilih untuk Pemilu tahun 2024 dengan menggunakan id card lengkap
dengan atribut Pantarlih lainnya dan sudah bekerja sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

- Pengawasan Pantarlih Muhammad Misran TPS 05 RT.003

1. Hari Rabu, tanggal 16 Februari 2023, bertempat Jl. Asang Permai, Handil Dua
RT.003 Desa Mekar Pantarlih atas nama Muhammad Misran melakukan pencocokan dan
penelitian data pemilih untuk TPS 05 Pemilu tahun 2024, melanjutkan menyisir rumah warga
yang belum dicoklit pada pencoklitan kemaren.

2. Pantarlih Mencocokan Data dengan meminjam Kartu Keluarga Kepada Warga yang
di Coklit dan membandingkan Idenditas warga dengan data dari KPU dan menempel stiker
yang telah di tandatangani Pantarlih dan Warga sebagai bukti bahwa rumah tersebut telah
dilakukan Coklit.

3. Bahwa hari ini Pantarlih telah melaksanakan pencocokan dan penelitian data pemilih
untuk Pemilu tahun 2024 kepada 14 kepala keluarga

4. Bahwa hari ini selama pengawasan Pantarlih Muhammad Misran melaksanakan

pencocokan dan penelitian data pemilih untuk Pemilu tahun 2024 dengan menggunakan id
card lengkap dengan atribut Pantarlih lainnya dan sudah bekerja sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :-

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku :-

e. Alamat :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

Alamat :-

b. Nama :-

Alamat :-

3. Alat Bukti

a. -

b. -

c. -

4. Barang Bukti

a. -

b. -

c. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :-

b. Tempat kejadian : -

c. Waktu kejadian : -

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa :-

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Desa Mekar Raya, 16 Februari 2023

Pengawas Pemilu

Dani Hidayat

V
 DOKUMENTASI

Pantarlih Rika Selvia TPS 04

 DOKUMENTASI

Pantarlih Muhammad Misran TPS 05

FORMULIR MODEL.A
 LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :006/LHP/PM.03.02/2022/2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pencocokan dan Penelitian Data Pemilih

Pemilu 2024

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Dani Hidayat

c. Jabatan : PPKD Desa Mekar Raya

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023

e. Alamat : Jl. A.Yani km.11,200 Handil Satu RT.003

RW.001 Desa Mekar Raya

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung secara melekat

pelaksanaan Coklit oleh Pantarlih

b. Tujuan : Memastikan Pantarlih bekerja sesuai dengan

ketentuan peraturan yang berlaku

c. Sasaran : Pantarlih Desa Mekar Raya

d. Waktu dan Tempat : Jum’at, 17-02-2023 Pukul 15.00-18.00 Wita.

TPS 02 Jl. A. Yani Km. 11 Komp. Pesona

Modern dan Jl. A. Yani 11,600 RT.002.

TPS 01 Jl. Tatah Cina RT.01 Desa Mekar Raya

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

- Pengawasan Pantarlih Eka Nabila Raisa TPS 02 RT.002

1. Hari Jum’at, tanggal 17 Februari 2023, bertempat Jl. A. Yani Km.11 Komp. Pesona
Modern dan lingkungan Jl. A. Yani KM.11.600 RT.002 Desa Mekar Pantarlih atas nama Eka
Nabila Raisa melakukan pencocokan dan penelitian data pemilih untuk TPS 02 Pemilu tahun
2024.

2. Pantarlih Mencocokan Data dengan meminjam Kartu Keluarga Kepada Warga yang
di Coklit dan membandingkan Idenditas warga dengan data dari KPU dan menempel stiker
yang telah di tandatangani Pantarlih dan Warga sebagai bukti bahwa rumah tersebut telah
dilakukan Coklit.

3. Dari sekitar 20 Kepala keluarga yang terdaftar ber KTP Desa Mekar Raya (info dari
kantor desa) hanya 2 Kepala Keluarga yang berhasil di temui dan di coklit hari ini di Komp.
Pesona Modern, sisanya tidak ada di rumah, rumah kosong, 1 kepala keluarga menyuruh
kembali besok dengan alasan belum menyiapkan identitas pribadi dan 1 keluarga menolak
untuk di data (sudah dilaporkan ke Pawascam Via Chat WA dan sudah dikordinasikan
dengan PPS Desa Mekar Raya). Pantarlih berencana melakukan penyisiran ulang di komp.
Pesona Medern di ikuti PPS Desa Mekar Raya menyesuaikan jadwal warga di Komp. Pesona
Medern.

4. Warga atas nama Fikri ingin menempel stiker sendiri nanti setelah mendapatkan
persetujuan orang tuanya dan warga atas nama Nia Kurniawati juga ingin menempel stiker
sendiri meskipun sudah dijelaskan Pantarlih bahwa tanda stiker sebagai salah satu bukti
warga tersebut telah di coklit dan kami hanya menjalankan tugas.

5. Pantarlih melaksanakan pencocokan dan penelitian data pemilih untuk Pemilu tahun
2024 kepada 3 kepala keluarga (2 kepala keluarga di Komp. Pesona Modern dan 1 kepala
keluarga di Jl. A Yani KM.600).

6. Bahwa hari ini Pantarlih melaksanakan pencocokan dan penelitian data pemilih untuk
Pemilu tahun 2024 dengan menggunakan id card lengkap dengan atribut Pantarlih lainnya
dan sudah bekerja sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

- Pengawasan Pantarlih TPS 01 RT.001

1. Hari Jun’at, tanggal 17 Februari 2023, bertempat Jl. Tatah Cina RT.003 Desa Mekar
Pantarlih atas nama Rabiatul Adawiyah melakukan pencocokan dan penelitian data pemilih
untuk TPS 01 Pemilu tahun 2024.

2. Pantarlih Mencocokan Data dengan meminjam Kartu Keluarga Kepada Warga yang
di Coklit dan membandingkan Idenditas warga dengan data dari KPU dan menempel stiker
yang telah di tandatangani Pantarlih dan Warga sebagai bukti bahwa rumah tersebut telah
dilakukan Coklit.

3. Pantarlih Rabiatul Adawiyah Menyisir Jl. Tatah Cina untuk melakukan Coklit pada
warga yang tidak bisa di temui pada Coklit kemaren dan menyisir gg. Jl. Tatah Cina dengan
berkordinasi dengan Ketua RT. 01

4. Pada hari ini Jum’at, 17 Februari 2023 Pantarlih telah selesai melaksanakan
pencocokan dan penelitian data pemilih untuk Pemilu tahun 2024 kepada 10 kepala keluarga.

5. Warga atas nama Suparti dan Nor Rahmawati ingin menempel stiker sendiri
meskipun sudah dijelaskan Pantarlih bahwa tanda stiker sebagai salah satu bukti warga
tersebut telah di coklit dan kami hanya menjalankan tugas.

6. Bahwa hari ini Pantarlih melaksanakan pencocokan dan penelitian data pemilih untuk
Pemilu tahun 2024 dengan menggunakan id card lengkap dengan atribut Pantarlih lainnya
dan sudah bekerja sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :-

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku :-

e. Alamat :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

Alamat :-

b. Nama :-

Alamat :-

3. Alat Bukti

a. -

b. -

c. -
4. Barang Bukti

a. -

b. -

c. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :-

b. Tempat kejadian : -

c. Waktu kejadian : -

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa :-

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Desa Mekar Raya, 17 Februari 2023

Pengawas Pemilu

Dani Hidayat

DOKUMENTASI
Pantarlih Eka Nabila Raisa TPS 02

V
DOKUMENTASI
Pantarlih Rabiatul Adawiyah TPS 01