FORMULIR MODEL.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :01/LHP/PM.01.02/03030014-2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Coklit Pemilu 2024 di Desa

Tatah pemangkih laut

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Abdul karim

c. Jabatan : PPKD tatah pemangkih laut

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023

e. Alamat : Jl. Pemangkih laut RT.004 / RW.001

Desa tatah pemangkih laut
II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Melaksanakan Uji Petik pencocokan stiker coklit

dan kartu keluarga untuk pemilu tahun 2024

c. Sasaran : Pantarlih Desa tatah pemangkih laut TPS

d. Waktu dan Tempat : Sabtu , 18 Februari 2023

Pukul 14 :00 Wita Jl.pemangkih laut
RT.001 / RW.001 tatah pemangkih laut

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Bahwa pada Hari Sabtu, Tanggal 18 Februari 2023, bertempat di jl.pemangkih laut Rt.01 Rw 01
TPS 01 dan TPS 09, PPKD tatah pemangkih laut melaksanakan uji petik dilapangan untuk
pencocokan stiker coklit dan kartu keluarga untuk pemilu tahun 2024 sebanyak 10 sampel

.Bahwa Sebagian warga tidak menunjukan kartu keluarga dengan alasan sudah menunjukan saat
pencoklitan kepada pantarlih dan data sudah sesuai dengan stiker

Ada 3 kepala yang tidak mau menunjukkan kartu keluarga dengan alasan nama yang di steker
coklit sudah pas dan kartu keluarga sudah tersimpan rapi

Demikian Uaraian Hasil kegiatan pelaksanaan Uji petik Hari ini 18 februari 2023
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :-

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku :-

e. Alamat :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

Alamat :-

b. Nama :-

Alamat :-

3. Alat Bukti

a. -

b. -

c. -

4. Barang Bukti

a. -

b. -

c. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :-

b. Tempat kejadian : -
c. Waktu kejadian : -

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa :-

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Sabtu,18 Februari 2023

Pengawas Pemilu

ABDUL KARIM
V
kkkkkkkkkk
FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :02/LHP/PM.01.02/03030014-2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Coklit Pemilu 2024 di Desa

Tatah pemangkih laut

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Abdul karim

c. Jabatan : PPKD tatah pemangkih laut

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023

e. Alamat : Jl. Pemangkih laut RT.004 / RW.001

Desa tatah pemangkih laut
II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Melaksanakan Uji Petik pencocokan stiker coklit

dan kartu keluarga untuk pemilu tahun 2024

c. Sasaran : Pantarlih Desa tatah pemangkih laut TPS

d. Waktu dan Tempat : minggu,19 Februari 2023

Pukul 14 :30 Wita Jl.pemangkih laut Desa tatah
pemangkih laut

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Bahwa pada Hari minggu, Tanggal 19 Februari 2023 jam.14.30 wita PKD tatah pemangkih laut
melaksanakan uji petik dilapangan untuk pencocokan stiker coklit dan kartu keluarga untuk
pemilu tahun 2024 sebanyak 10 sampel bertempat di jl.pemangkih laut desa tatah pemangkih laut
dengan hasil

- wilayah tps 03(Rt.03) sebanyak 3 sampel stiker coklit dan foto kartu keluarga

-wilayah tps 4(Rt.04) sebanyak 3 sampel stiker coklit dan foto kartu keluarga

-Wilayah tps 8(Rt.04) sebanyak 1 sampel stiker coklit dan foto kartu keluarga

-wilayah tps 9(Rt.01) sebanyak 3 sampel stiker coklit dan foto kartu keluarga
3.Demikian Uaraian Hasil kegiatan pelaksanaan Uji petik Hari ini 19 februari 2023 terlampir
foto stiker coklit,untuk foto lengkap stiker dan kartu keluarga dilampirkan lewat file pdf

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :-

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku :-

e. Alamat :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

Alamat :-

b. Nama :-

Alamat :-

3. Alat Bukti

a. -

b. -

c. -

4. Barang Bukti

a. -

b. -

c. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :-

b. Tempat kejadian : -

c. Waktu kejadian : -

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa :-

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Minggu,19 Februari 2023

Pengawas Pemilu

ABDUL KARIM
V
kkkkkkkkkk
FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :03/LHP/PM.01.02/03030014-2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Coklit Pemilu 2024 di Desa

Tatah pemangkih laut

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Abdul karim

c. Jabatan : PPKD tatah pemangkih laut

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023

e. Alamat : Jl. Pemangkih laut RT.004 / RW.001

Desa tatah pemangkih laut
II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Melaksanakan Uji Petik pencocokan stiker coklit

dan kartu keluarga untuk pemilu tahun 2024

c. Sasaran : Pantarlih Desa tatah pemangkih laut TPS

d. Waktu dan Tempat : Senin,20 Februari 2023

Pukul 10 :00 Wita Jl.pemangkih laut desa tatah
pemangkih laut

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Bahwa pada Hari senin, Tanggal 20 Februari 2023 jam.10.00 wita PKD tatah pemangkih laut
melaksanakan uji petik dilapangan untuk pencocokan stiker coklit dan kartu keluarga untuk
pemilu tahun 2024 sebanyak 10 sampel bertempat di jl.pemangkih laut desa tatah pemangkih laut
dengan hasil

- wilayah tps 03(Rt.03) sebanyak 10 sampel stiker coklit dan foto kartu keluarga

3.Demikian Uaraian Hasil kegiatan pelaksanaan Uji petik Hari ini 20 februari 2023 terlampir
beberapa foto stiker coklit,untuk foto lengkap stiker dan kartu keluarga dilampirkan lewat file
pdf
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :-

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku :-

e. Alamat :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

Alamat :-

b. Nama :-

Alamat :-

3. Alat Bukti

a. -

b. -

c. -

4. Barang Bukti

a. -

b. -

c. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :-

b. Tempat kejadian : -

c. Waktu kejadian : -

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa :-

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Senin,20 Februari 2023

Pengawas Pemilu

ABDUL KARIM
V
kkkkkkkkkk
FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :04/LHP/PM.01.02/03030014-2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Coklit Pemilu 2024 di Desa

Tatah pemangkih laut

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Abdul karim

c. Jabatan : PPKD tatah pemangkih laut

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023

e. Alamat : Jl. Pemangkih laut RT.004 / RW.001

Desa tatah pemangkih laut
II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Melaksanakan Uji Petik pencocokan stiker coklit

dan kartu keluarga untuk pemilu tahun 2024

c. Sasaran : Pantarlih Desa tatah pemangkih laut TPS

d. Waktu dan Tempat : Selasa,21Februari 2023

Pukul 13 :00 Wita Jl.pemangkih laut desa tatah
pemangkih laut

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Bahwa pada Hari selasa, Tanggal 21 Februari 2023 jam.13.00wita PKD tatah pemangkih laut
melaksanakan uji petik dilapangan untuk pencocokan stiker coklit dan kartu keluarga untuk
pemilu tahun 2024 sebanyak 10 sampel bertempat di jl.pemangkih laut desa tatah pemangkih laut
dengan hasil

- wilayah tps 07(Rt.03) sebanyak 7 sampel stiker coklit dan foto kartu keluarga

-wilayah tps 3(Rt.03) sebanyak 3 sampel stiker coklit dan foto kartu keluarga

Demikian Uaraian Hasil kegiatan pelaksanaan Uji petik Hari ini 21 februari 2023 terlampir
beberapa foto stiker coklit,untuk foto lengkap stiker dan kartu keluarga dilampirkan lewat file
pdf
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :-

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku :-

e. Alamat :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

Alamat :-

b. Nama :-

Alamat :-

3. Alat Bukti

a. -

b. -

c. -

4. Barang Bukti

a. -

b. -

c. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :-

b. Tempat kejadian : -

c. Waktu kejadian : -

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa :-

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Selasa,21 Februari 2023

Pengawas Pemilu

ABDUL KARIM
V
kkkkkkkkkk
FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :05/LHP/PM.01.02/03030014-2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Coklit Pemilu 2024 di Desa

Tatah pemangkih laut

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Abdul karim

c. Jabatan : PPKD tatah pemangkih laut

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023

e. Alamat : Jl. Pemangkih laut RT.004 / RW.001

Desa tatah pemangkih laut
II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Melaksanakan Uji Petik pencocokan stiker coklit

dan kartu keluarga untuk pemilu tahun 2024

c. Sasaran : Pantarlih Desa tatah pemangkih laut TPS

d. Waktu dan Tempat : RABU,22 Februari 2023

Pukul 15.00 Wita Jl.pemangkih laut desa tatah
pemangkih laut

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Bahwa pada Hari Rabu,22 Februari 2023 jam.15.00 wita PKD tatah pemangkih laut
melaksanakan uji petik dilapangan untuk pencocokan stiker coklit dan kartu keluarga untuk
pemilu tahun 2024 sebanyak 10 sampel bertempat di jl.pemangkih laut desa tatah pemangkih laut
dengan hasil

- wilayah tps 08(Rt.03) sebanyak 6 sampel stiker coklit dan foto kartu keluarga

-wilayah tps 4(Rt.04) sebanyak 4 sampel stiker coklit dan foto kartu keluarga

.Demikian Uaraian Hasil kegiatan pelaksanaan Uji petik Hari ini 19 februari 2023 terlampir
beberapa foto stiker coklit,untuk foto lengkap stiker dan kartu keluarga dilampirkan lewat file
pdf
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :-

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku :-

e. Alamat :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

Alamat :-

b. Nama :-

Alamat :-

3. Alat Bukti

a. -

b. -

c. -

4. Barang Bukti

a. -

b. -

c. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :-

b. Tempat kejadian : -

c. Waktu kejadian : -

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa :-

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Rabu,22Februari 2023

Pengawas Pemilu

ABDUL KARIM
V
kkkkkkkkkk
FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :06/LHP/PM.01.02/03030014-2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Coklit Pemilu 2024 di Desa

Tatah pemangkih laut

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Abdul karim

c. Jabatan : PPKD tatah pemangkih laut

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 001/ST/K.KS-02.08/02/2023

e. Alamat : Jl. Pemangkih laut RT.004 / RW.001

Desa tatah pemangkih laut
II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan langsung

b. Tujuan : Melaksanakan Uji Petik pencocokan stiker coklit

dan kartu keluarga untuk pemilu tahun 2024

c. Sasaran : Pantarlih Desa tatah pemangkih laut TPS

d. Waktu dan Tempat : kamis,23 Februari 2023

Pukul 14 :00 Wita Jl.pemangkih laut desa tatah
pemangkih laut

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Bahwa pada Hari kamis,23 Februari 2023 jam.14.00 wita PKD tatah pemangkih laut
melaksanakan uji petik dilapangan untuk pencocokan stiker coklit dan kartu keluarga untuk
pemilu tahun 2024 sebanyak 10 sampel bertempat di jl.pemangkih laut desa tatah pemangkih laut
dengan hasil

- wilayah tps 03(Rt.03) sebanyak 6 sampel stiker coklit dan foto kartu keluarga

-wilayah tps 7(Rt.03) sebanyak 2 sampel stiker coklit dan foto kartu keluarga

-Wilayah tps 8(Rt.04) sebanyak 1 sampel stiker coklit dan foto kartu keluarga

-wilayah tps 4(Rt.01) sebanyak 1 sampel stiker coklit dan foto kartu keluarga
Demikian Uaraian Hasil kegiatan pelaksanaan Uji petik Hari ini 23 februari 2023 terlampir foto
stiker coklit

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa :-

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku :-

e. Alamat :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

Alamat :-

b. Nama :-

Alamat :-

3. Alat Bukti

a. -

b. -

c. -

4. Barang Bukti

a. -

b. -

c. -

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa
V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :-

b. Tempat kejadian : -

c. Waktu kejadian : -

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa :-

b. Identitas objek sengketa : -

c. Hari/tanggal dikeluarkan : -

d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Kamis,6 Februari 2023

Pengawas Pemilu

ABDUL KARIM
V
kkkkkkkkkk