FROM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR:.026/LHP/PM 01. 02 /. MU-10.06/08/2023

I. Data Pengawasan Pemilihan;

a. Tahapan Yang Diawasi : Pengawasan DPTb dan TMS
DesaAmpera

b. Kelurahan/Desa dan PPPS

c. NamaPelaksanaTugasPengawasan : Jabir Hi. Hasan
1.
2.
3.
d. Jabatan :PKD DesaAmpera
e. Nomor Surat Perintah Tugas :026/LHP/PM 01.02/.MU-
10.06/08/2023
f. Alamat : KECAMATAN OBA UTARA
II. Kegiatan Pengawasan
Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan melekat/langsung
b. Tujuan : PPS DesaAmpera
c. Sasaran : PPS DESA Ampera
d. Waktu Dan Tempat : Ampera, Pukul 15. 00 WIT

Jumat 25 Agustus 2023 tepat pukul 15.00 saya PKD Desa Ampera melakukan
pengawasan terhadap PPS Desa Ampera terkait Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dan
Daftar Pemilih pindah masuk serta Daftar Pemilh Tidak Memenuhi Syarat di masing-
masing TPS. Dan untuk daftar pemilih tamahan Desa Am[era sementara melum ada alias
Kosong sedangkan daftar pemilh tidak memenuhi syarat sebanyak tiga (3) orang, 2
Meninggl dan 1 TNI/Polri Demikian Laporan dari PKD Desa Ampera Atas perhatiannya
di Ucapakan banyak Terima kasih.

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………..

III. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa :tidak ada
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :tidak ada
e. Alamat :-
2. Saksi-Saksi
a. Nama :-
Alamat :-
b. Nama :-
Alamat :-
3. Alamat Bukti
a.-
b.-
c.-

4. Barang Bukti
a.-
b.-
c.-

5. Uraian singkat dugaan Pelanggaran

5. Fakta Dan Keterangan

6. Analisa
IV. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-

2. Objek Sengketa
 a. Bentuk Objek sengketa :-
b. Identitas objek sengketa :-
c. Hari/tanggal dikeluarkan :-
d. Kerugian langsung :-

3. Uraian singkat potensi sengketa

Ampera,25 Agustus 2023

Pengawas Pemiluh

JABIR HI. HASAN

 Dokumentasi Pengawasan
Daftar Pemilih Tambahan Dan TMS