FORMULIR MODEL.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : …/LHP/PM.02.00/…/202…

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Pengumuman
Pungut Tungsura
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Muhammad Fadli
c. Jabatan : PTPS Pekapuran Raya
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
e. Alamat : Gg.sirih RT 10 NO 05

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan
a. Bentuk : Tidak langsung
b. Tujuan : Pengawasan sekaligus Pembagian undangan di
warga RT 10
c. Sasaran : Peserta Pemilu
d. Waktu dan Tempat : Minggu, 11 Februari 2024 Pukul 14:00 Wita

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Melalui pesan WA dengan pak RT 10 dan ketua kpps TPS 14 bahwa dapat
kabar pembagian C-pemberitahuan dan pembagian nya ikut andil oleh
petugas kpps dengan cara berpencar agar cepat selesai dalam pembagian
undangan tersebut.
Surat C-pemberitahuan pas tidak kurang dan tidak lebih tepat sasaran di
warga yang akan mencoblos di TPS 14.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti
a.
b.
c.
4. Barang Bukti
a.
LAMPIRAN PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2022
 b.
c.
5 Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

LAMPIRAN PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2022
IV. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian singkat potensi sengketa

Tanggal 12
BulanFebruari 2024
Pengawas Pemilu

Tanda Tangan

Muhammad Fadli

LAMPIRAN PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2022