FORMULIR

MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: ... /LHP/PM.01.00/ ... /202 ...
I. Data Pengawas Pemilihan;
a. Tahapan yang diawasi : Verifikasi Faktual Keanggotaan
Partai Politik
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Atiatul Muna
c. Jabatan : PKD
: ... /LHP/PM.01.00/ .../202...
d. Nomor Surat Perintah Tugas
: Matangkuli
e. Alamat

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan : Verfak Dukungan bawal calon
a. Bentuk DPD Dedi Sumardi

: Verfak Dukungan bawal calon DPD

b. Tujuan
ke alamat pemberi Dukungan atau
kerumah tempat tinggal sesuai KTP
Domisili
: Warga yang memberi Dukungan
c. Sasaran untuk bakal calon anggota DPD atas
nama M. Ali
d. Waktu dan Tempat : 19 Februari 2023

10.11 Wib, Aron Pirak

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Objek yang Verfak tidak mendukung calon DPD Dedi Sumardi

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa
b. Tempat Kejadian
c. Kejadian
d. Pelaku
e. Alamat

2. Saksi-saksi
a. Nama
Alamat
b. Nama
Alamat

3. Alat Bukti
a .
b.
C .

4. Barang Bukti
a .
b.
C .
 5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu
b. Tempat kejadian
c. Waktu kejadian

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa
b. Identitas objek sengketa
c. Hari/tanggal
dikeluarkan d. Kerugian
langsung

3. Uraian singkat potensi sengketa

Matangkuli, 19 Februari 2023

PKD Aron Pirak

Atiatul Muna

Agung Bagus Gede Bhayu Indra Atmaja