PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN CINA
Alamat: Jl. Poros Bone Sinjai Kelurahan Tanete Kecamatan Cina
Email : panwascamcina@gmail.com

FORMULIR MODEL. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :002/LHP/PM.01.02/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi : Kampanye Pemilu Tahun 2024
(Sub Tahapan Masa Tenang)
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : WISKY DAYANTY
c. Jabatan : PENGAWAS TPS 004
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 012/PM.01.03/K.SN.08/02/2024
e. Alamat : Jl. Poros Bone Sinjai, Desa Abbumpungeng
Kecamatan Cina Kabupaten Bone
II. Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan Tahapan Kampanye Pemilu (Sub
Tahapan Masa Tenang) tidak terjadi Kegiatan
Kampanye dan Praktek Politik Uang sebagaimana
telah diatur dalam:
1. UU No. 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
2. PKPU Nomor 15 Tahun 2023 tentang Kampanye
c. Sasaran : 1. Pelaksana, peserta, dan/atau tim Kampanye
Pemilu tidak melaksanakan kegiatan kampanye
dalam bentuk metode apapun selama masa
tenang.
2. Pihak-pihak yang harus netral dan/atau dilarang
melakukan kegiatan dan/atau aktivitas
kampanye.
3. Waktu dan Tempat : Hari Senin, 12 Februari 2024
Desa Abbumpungeng Kecamatan Cina
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
1. Bahwa pada pukul 16.30 – 22.00 WITA, tanggal 12 Februari 2024 bertempat di Desa
Abbumpungeng Nomor TPS: 004 melaksanakan pengawasan langsung dengan melakukan
Patroli Pengawasan Tahapan Kampanye (Sub Tahapan Masa tenang) untuk memastikan tidak
terjadi kegiatan kampanye dan praktek politik uang sebagai Pengawas TPS di wilayah kerja
kami.
2. Bahwa setelah melaksanakan pengawasan langsung dengan melakukan Patroli Pengawasan,
hasil pengawasan diuraikan sebagai berikut:

No Uraian YA TDK Keterangan

.

1. Di wilayah kerja PTPS, terdapat praktek politik TDK Pada tanggal 12

uang yang dilakukan oleh Pelaksana, Peserta februari PTPS
dan/atau Tim Kampanye Peserta Pemilu tidak
menemukan
adanya politik
uang diwilayah
TPS 004

2. Masih terdapat kegiatan kampanye oleh TDK PTPStidak

peserta pemilu (Pertemuan terbatas, tatap menemukan
muka, APK yang masih terpasang dan adanya kegiatan
Penyebaran Bahan Kampanye) kampanye
ataupun APK
yang masih
terpasang.

Catatan Khusus lainnya (jika ada) :

Demikian hasil laporan terhadap Pengawasan Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan

Suara (Sub Tahapan Persiapan Pemungutan Suara) dalam Pemilihan Umum Tahun 2024 di
Kecamatan Cina berjalan lancar dan aman serta sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ………………………...…………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………...………………………….
d. Pelaku : ………………………...…………………………….
e. Alamat : ……………………………………………………….
2. Saksi-saksi
a. Nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
b. Nama : ………………………………………………………
 Alamat : ………………………………………………………
3. Alat Bukti
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
……………………………………………………………………………………………………
7. Analisa
……………………………………………………………………………………………………
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………….
b. Tempat kejadian : ……………………………………......……………….
c. Waktu kejadian : …………………..…………………………………….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………………………………………….
d. Kerugian langsung : …………………………………………….
3. Uraian singkat potensi sengketa
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Desa Abbumpungeng, 12 Februari 2024

Pengawas Pemilu

(Wisky Dayanty)
 LAMPIRAN DOKUMENTASI PENGAWASAN

Dokumentasi Pengawasan berupa:

1. Dokumentasi Patroli Pengawasan Masa Tenang