FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
a. Nama/ Tim Pengawasan : Herman R Maninemwarba
b. Jabatan : PKD
c. Alamat/ Domisili : Kobari Jaya
II. Kegiatan Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Rapat Pleno Rekapitulasi Data Pemilih
b. Bentuk Pengawasan : Langsung
c. Pihak yang diawasi : PPS
d. Waktu : Hari : Jumat
Tanggal : 31 (Tiga Puluh Satu)
Bulan : Maret
Tahun : 2023
Waktu : 10.39 – 11.46 wit
Tempat/Lokasi : Balai Sekretariat TPS 02
III. Uraian Hasil Pengawasan
Rapat pleno rekapitulasi data pemilih berdasarkan undangan, akan dilaksanakan pada
jam 10.00 namun adanya keterlambatan dari tamu undangan, sehingga kegiatan peleno
tersebut dimulai pada jam 10.39 sampai dengan 11.46 selesai.

IV. Dugaan Pelanggaran : Tidak Ada

V. Informasi Dugaan Pelanggaran
a. Tempat Kejadian : -
b. Waktu Kejadian : -
c. Nama Pelaku : -
d. Status Pelaku : -

VI. Uraian Dugaan Pelanggaran

VII. Saksi-Saksi
a. Saksi I : -
b. Saksi II : -
VIII. Bukti Pendukung
a. …………………………………
b. …………………………………
Jumat, 31 Maret 2023
PelaksanaTugas,

Herman R Maninemwarba
DOKUMENTASI KEGIATAN PENGAWASAN RAPAT PLENO
REKAPITULASI DATA PEMILIH