FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
a. Nama/ Tim Pengawasan : Herman R Maninemwarba
b. Jabatan : PKD
c. Alamat/ Domisili : Kobari Jaya
II. Kegiatan Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Pencoklitan DPT Pada TPS 02
b. Bentuk Pengawasan : Melekat Pada Pantarlih
c. Pihak yang diawasi : PPS
d. Waktu : Hari : Kamis
Tanggal : 16 (Enam Belas)
Bulan : Februari
Tahun : 2023
Waktu : 19.15 wit
Tempat/Lokasi : TPS Kobari Jaya
III. Uraian Hasil Pengawasan
Pada hari kamis tanggal 16 Februari 2023 Tidak melakukan pencoklitan karena pantarlih
sedang di kantor.
IV. Dugaan Pelanggaran : Tidak Ada

V. Informasi Dugaan Pelanggaran

a. Tempat Kejadian : -
b. Waktu Kejadian : -
c. Nama Pelaku : -
d. Status Pelaku : -

VI. Uraian Dugaan Pelanggaran

VII. Saksi-Saksi
a. Saksi I : -
b. Saksi II : -
VIII. Bukti Pendukung
a. …………………………………
b. …………………………………
Kamis, 16 Februari 2023
PelaksanaTugas,

Herman R Maninemwarba