FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas
a. Nama / Tim Pengawas : M. Nurwahid
b. Jabatan : Pengawas TPS 22 Nagari Koto Baru Kecamatan
Luhak Nan Duo
c. Alamat/Domisili : Kampung 2 Jorong Mahakarya

II. Kegiatan Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Pengumuman Hari, Waktu dan Tempat Pemungutan
Suara
b. Bentuk Pengawasan Langsung
c. Pihak Yang diawasi KPPS TPS 22 Nagari Koto Baru Kecamatan Luhak
Nan Duo
d. Hari : Jum’at
Tanggal : 04
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Waktu/Jam : Pukul 19:00 s.d 21:00 Wib
Tempat/Lokasi : TPS 22 Jorong Mahakarya Nagari Koto Baru
Kecamatan Luhak Nan Duo

III Uraian Hasil Pengawasan

Jum’at, 04 Desember 2020 pukul 19:00 Wib Pengawas TPS 22 Nagari Koto Baru
Kecamatan Luhak Nan Duo atas nama M. Nurwahid melakukan pengawasan terhadap
Pengumuman Hari, Waktu dan Tempat Pemungutan Suara yang dilakukan oleh KPPS
TPS 22 Nagari Koto Baru Kecamatan Luhak Nan Duo dengan hasil sebagai berikut:

Pengawas TPS melakukan koordinasi dengan KPPS untuk mendapatkan informasi

tentang pengumuman hari, tanggal, waktu dan tempat Pemungutan Suara pada pukul
19.00 Wib dengan mendatangi rumah salah satu anggota KPPS secara langsung. Hasil
yang didapat bahwasanya dalam mengumumkan hari, waktu dan tempat pemungutan
suara oleh KPPS dengan mendatangi warga secara langsung , dan menyampaikan
kepada semua pemilih tentang hari, waktu dan tempat pemungutan suara. Selanjutnya
semua anggota KPPS Memberikan C.Pemberitahuan KWK ke rumah-rumah pemilih
yang sudah diisi oleh KPPS. Pembagian C.Pemberitahuan kwk ini akan dibagikan oleh
anggota KPPS secara perwilayah yang telah di rencanakan Oleh KPPS. Pada saat itu
KPPS memberitahukan pemilih untuk membawa masker saat datang ke TPS dalam
pemilihan nanti. KPPS memberi jadwal kedatangan pemilih agar supaya mencegah
adanya kerumunan yang saat ini masih dalam kondisi pandemi covid.

HASIL PENGAWASAN LAINNYA

 Hari berikutnya saya mendatangi 10 warga secara acak untuk memastikan bahwa
C.Pemberitahuan kwk diterima oleh warga yang terdapat namanya di DPT.

IV Dugaan Pelanggaran
Dugaan Pelanggaran : ✓ Tidak Ada
Ada

V. Informasi Dugaan Pelanggaran

a. Tempat Kejadian :
b. Waktu Kejadian :
c. Nama Pelaku :
d. Status Pelaku :

VI. Uraian Dugaan Pelanggaran

VII. Saksi-Saksi
a. Saksi I :
b. Saksi II :

VIII. Bukti Pendukung

a. .
b.

Koto Baru, 04 Desember 2020

Pengawas TPS 22 Nagari Kapa
Kecamatan Luhak Nan Duo

(M. Nurwahid)
Foto Dokumentasi