FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 01/LHP/PM.01.02/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan Umum:

Tahapan yang diawasi : Masa Tenang
Nama Pelaksana Tugas : Ruslan Suddin
Pengawasan
Jabatan : Pengawas TPS 004 Kelurahan Pelitakan
Nomor Surat Perintah Tugas : -
Alamat : Jalan Poros Tapango Desa Banato Rejo

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan
a. Bentuk : Patroli Pengawasan
b. Tujuan : 1. Memastikan peserta pemilu tidak melakukan aktifitas
kampanye dan politik uang di masa tenang
2. Memastikan distribusi C.Pemberitahuan Pemilih oleh KPPS
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
c. Sasaran : 1. Peserta Pemilu
2. KPPS TPS 00
d. Waktu dan Tempat : Minggu, 11 Februari 2024 bertempat di Desa Wano

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan:

Berikut adalah uraian hasil pengawasan Pengawas TPS 004:
1. Pengawas TPS 004 Kelurahan Pelitakan bersama dengan PKD Kelurahan Pelitakan melakukan patroli
pengawasan dengan cara mengelilingi Kelurahan Pelitakan untuk memastikan tidak ada aktifitas
kampanye dan politik uang oleh Peserta Pemilu.
2. Dalam Patroli tersebut, kami berkoordinasi dengan kepala desa, kepala dusun dan warga
masyarakat sekaligus melakukan sosialisasi agar tidak melakukan atau menerima politik uang dari
siapapun untuk memilih calon tertentu.
3. Pada hari ini juga, kami melakukan pengawasan pembagian atau distribusi C.Pemberitahuan Pemilih
oleh KPPS TPS 004 kepada masyarakat.
4. KPPS TPS 004 tidak memberikan C.Pemberitahuan Pemilih kepada masyarakat yang telah
dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat seperti meninggal dan TNI atau Polri
5. Jumlah C.Pemberitahuan Pemilih yang tidak dibagikan hari ini sebanyak 100 lembar
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:
1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Pelaku :
d. Alamat :

2. Saksi-saksi:
a. Nama :
Alamat :

3. Alat Bukti:
4. Barang Bukti:
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran

Pelitakan, 11 Februari 2024 Pelaksana

Tugas

RUSLAN SUDDIN
 DOKUMENTASI
PENGAWASAN MASA TENANG