FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: 001/LHP/PM.01.02/JI.12.03.2009.08/10/02/2024

I. DATA PENGAWAS PEMILU

a. Tahapan yang diawasi : Persiapan Pemungutan Suara: Penyampaian
Formulir Model C.PEMBERITAHUAN-KPU kepada
Pemilih
b. Nama Pelaksana Tugas : YUSEF RIANDA
c. Jabatan : Pengawas TPS 08 Desa Uteran
d. No. Surat Perintah Tugas : 016/PM.00.02/K.JI-12.03/02/2024
e. Alamat : Jl. Diponegoro RT 017 RW 003 Desa Uteran

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Bentuk : Pengawasan Melekat
b. Tujuan : Melakukan Pengawasan Persiapan Pemungutan
Suara Dalam Hal Ini Penyampaian Formulir Model
C.PEMBERITAHUAN-KPU kepada Pemilih
c. Sasaran : Kepatuhan KPPS terhadap:
1. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 25
Tahun 2023 tentang Pemungutan dan
Penghitungan Suara Dalam Pemilihan Umum;
2. Keputusan KPU Nomor 66 tentang Pedoman
Teknis Pelaksanaan Pemungutan dan
Perhitungan Suara Dalam Pemilihan Umum.
d. Waktu dan Tempat : Sabtu, 10 Februari 2024 di wilayah TPS 08

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Pengawasan melekat Persiapan Pemungutan Suara dalam hal ini Penyampaian
Formulir Model C.PEMBERITAHUAN-KPU kepada Pemilih oleh KPPS telah dilakukan
pada hari ini Sabtu, 10 Februari 2024 pukul 10.00-12.00 oleh saya, YUSEF RIANDA,
Pengawas TPS 08 Desa Uteran. Saya berkeliling dengan KPPS atas nama Ambar ke 5
rumah untuk menyampaikan Formulir Model C.PEMBERITAHUAN-KPU kepada
pemilih sebagai berikut:
1. Rumah Pak Haha: 3 pemilih atas nama Lala, Lili, dan Lele;
2. Rumah Bu Sun: 5 pemilih atas nama Sundari, Sunlight, Suncity, Sunny, dan
Sunar;
3. Rumah Mbah Gito: 2 pemilih atas nama Gito dan Sini;
4. Rumah Pak War: 4 pemilih atas nama Warsito, Wartini, Warsinah, dan Warrrr.
Namun saat didatangi pemilih atas nama Wartini dan Warsinah sedang tidak
berada di tempat tinggalnya, sehingga KPPS menyampaikan Formulir Model
C.PEMBERITAHUAN-KPU kepada anggota keluarga yang lain yaitu Warsito dan
telah menandatangani tanda terima;
5. Rumah Bu Kas: 1 pemilih atas nama Kastini.

Dalam hal penyampaian Formulir Model C.PEMBERITAHUAN-KPU, KPPS telah

melakukannya sesuai dengan Keputusan KPU Nomor 66 tentang Pedoman Teknis
Pelaksanaan Pemungutan dan Perhitungan Suara Dalam Pemilihan Umum yaitu
mendokumentasikan setiap penyampaian Formulir Model C.PEMBERITAHUAN-KPU
berupa foto yang nantinya akan disimpan sebagai arsip dan disampaikan kepada PPS.

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa
a. Peristiwa : NIHIL
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama :
b. Alamat :
a. Nama :
b. Alamat :
 FORM A

Madiun, 10 Februari 2024

Pelaksana Tugas,

RONALD MAHENDRA