FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
a. Nama/ Tim Pengawasan : Herman R Maninemwarba
b. Jabatan : PKD
c. Alamat/ Domisili : Kobari Jaya
II. Kegiatan Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Pencoklitan data pemilih pada TPS 02
b. Bentuk Pengawasan : Melekat
c. Pihak yang diawasi : Pantarlih
d. Waktu : Hari : Senin
Tanggal : 20 (Dua Puluh)
Bulan : Februari
Tahun : 2023
Waktu : 16.20 wit
Tempat/Lokasi : Balai Sekretariat TPS 02
III. Uraian Hasil Pengawasan
Tidak melakukan pencoklitan.

IV. Dugaan Pelanggaran : Tidak Ada

V. Informasi Dugaan Pelanggaran

a. Tempat Kejadian : -
b. Waktu Kejadian : -
c. Nama Pelaku : -
d. Status Pelaku : -

VI. Uraian Dugaan Pelanggaran

VII. Saksi-Saksi
a. Saksi I : -
b. Saksi II : -

VIII. Bukti Pendukung

a. …………………………………
b. …………………………………
Senin, 20 Februari 2023
PelaksanaTugas,

Herman R Maninemwarba