Jl. Sipirok-Padangsidimpuan Kelurahan Baringin Kecamatan Sipirok Kab.

Tapanuli Selatan Kode Pos : 22739

FORMULIR MODEL. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. IDENTITAS PENGAWAS:
a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Penyusunan DPTB dan DPK Pada
Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024

b. ANama Pelaksana Tugas Pengawas Yeny Elfiani

:
c. Jabatan : Panwaslu Kelurahan Hutasuhut

d. Nomor Surat Perintah Tugas : -

e. Alamat : Kelurahan Hutasuhut

II. KEGIATAN PENGAWASAN

Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Penyusunan DPTB dan DPK Tingkat
Keluraha Hutasuhut .
b. Tujuan : Pengawasan Melekat Terkait Tanggapan Masyarakat
Terhadap Penyusunan DPTB dan DPK Tingkat Keluraha
Hutasuhut .
c. Sasaran : Masyarakat Pemilih Kelurahan Hutasuhut
d. Waktu dan Tempat : Hari : Minggu S/D Sabtu Tanggal : 1 – 7 Oktober 2023
Pukul : -
Tempat : Kelurahan Hutasuhut

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Telah Dilakukan Pengawasan Pencermatan dan Tanggapan Masyarakat terkait DPTB dan DPK Secera
berjenjang yang dilakukan oleh saya sebagai panwaslu kelurahan hutasut.Dari Pengawasan yang kami lakukan
sebagai Pengawas Pemilu Kelurahan Hutasuhut belum kami temukan Tanggapan masyakat terkait DPTB dan
DPK.
Dari pencermatan DPTB dan DPK sesuai dengan jadwal dan tahapan serta peraturan PKPU No.2 tahun 2022.

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa
a. Peristiwa : Nihil
b. Tempat Kejadian : Nihil
c. Waktu Kejadian : Nihil
d. Pelaku : Nihil

e. Alamat : Nihil

2. Saksi-saksi
a. Nama : Nihil
Alamat : Nihil
 b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti
a. Nihil
b. Nihil
c. Nihil
4. Barang Bukti
a. Nihil
b. Nihil
c. Nihil
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran : Nihil

6. Fakta dan Keterangan : Nihil

7. Analisa : Nihil

V. INFORMASI POTENSI SENGKETA

1. Peristiwa
Peserta Pemilu : Nihil
a. Tempat Kejadian : Nihil
b. Waktu Kejadian : Nihil
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : Nihil
b. Identitas Objek Sengketa : Nihil
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : Nihil
d. Kerugian langsung : Nihil
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
……………………………………………….. Nihil ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Selasa, 3 Oktober 2023
Penwaslu Kelurahan Hutauhut

Yeny Elfiani