FORMULIR MODEL.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: 01/LHP/PM.01.03/2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Pemuktahiran data pemilih Dan Penyusunan
Daftar Pemilih

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan :

1. Muh.Hasbi

c. Jabatan:
1. Pengawas Kelurahan/ Desa

d. Nomor Surat Perintah Tugas : …………………. (nomor surat tugas) …………….

e. Alamat : Perum. Griya Cemerlang Blok G2 No. 8 Pattene,
Desa Temmpaaduae Kecamatan Marusu

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a Bentuk : Pengawasan Langsung
.
b Tujuan : 1. Memastikan pantarlih untuk melaksanakan sesuai dengan
. tugasnya
2. ………………………………………………….
c. Sasaran : Penyelenggara PANTARLIH
d Waktu dan Tempat : Minggu , 19 Februari 2023
.

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini Minggu tanggal 19 Februari 2023 Pengawas Kelurahan/Desa A,bulosibatang
melakukan pengawasan pencocokan dan Penelitian yang dilaksanakan oleh Pantarlih TPS
03 ,TPS 05,dan TPS 07 Kelurahan/Desa Abulosibatang ,atas nama HADORIA tps 03, AL
GAZALI Tps 05, BASRI Tps 07, dan PPS desa Abulosibatang dari hasil pengawasan bahwa
PANTARLIH memulai Coklit sekitar pukul 9:30 wita sampai dengan pukul 17:50 wita dari
hasil pengawasan didapatkan hal-hal sebagai berikut:
1. Jumlah rumah yang telah dilakukan coklit sebanyak 3 rumah, dengan wajib
pilih sebanyak 3 KK .
2. Pantrarlih dalam melaksanakan Coklit mendatangi dari rumah kerumah dengan
mengkonfirmasi dan memvalidasi data pemilih kepada pemilih dengan
menunjukkan bukti E-KTP, atau KK dan pantarlih tidak diwakili oleh orang
lain atau menyerahkan tugasnya kepada orang lain.
3. pantarlih menempelkan bukti stiker bahwa rumah tersebut sudah dilakukan
proses Coklit dan memberikan berita acara tanda terima proses Coklit dari
pantarlih kepada pemilih
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
a. Peristiwa
 i. Peristiwa: ......................................................................
ii. Tempat Kejadian: ................................................................
iii. Waktu Kejadian: ................................................................
iv. Pelaku: ................................................................
v. Alamat: ................................................................
b. Saksi-saksi
i. Nama: ......................................................................
Alamat: ......................................................................
b. Nama: ......................................................................
Alamat: ......................................................................

c. Alat Bukti
i. ................................................................................................
ii. ................................................................................................
iii. ................................................................................................
d. Barang Bukti
i. ................................................................................................
ii. ................................................................................................
iii. ................................................................................................
e. Uraian singkat dugaan pelanggaran
.......................................................................................................
.....................................................................................................
......................................................................................................
f. Fakta dan Keterangan
......................................................................................................
g. Analisa
.....................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa
a. Peristiwa
i. Peserta Pemilu: ...................................................................
ii. Tempat kejadian: ...................................................................
iii. Waktu kejadian: ..................................................................

b. Objek Sengketa
i. Bentuk objek sengketa: ....................................................
ii. Identitas objek sengketa: ....................................................
iii. Hari/tanggal dikeluarkan: ....................................................
iv. Kerugian langsung: ....................................................

c. Uraian singkat potensi sengketa

.......................................................................................................
…………………………………………………………………………..
Maros, 19 Februari 2023

Pengawas
Kelurahan/Desa

Muh Hasbi
DOKUMENTASI PENGAWASAN