Cara Mengisi Formulir Model A (FORM A)

Oleh : H. Ahmad Fathoni

Kordiv P2HM Bawaslu Kota Bogor

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi :

Isi dengan tahapan/ kegiatan pemilihan yang sedang berlangsung

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan :

Isi sesuai Nama/Identitas sesuai KTP Pengawas Pemilu, Jika lebih dari satu orangatau tim, tulis
nama berurutan dari Penaggung jawab tim (Komisioner) sampai tingkat dibawahnya.

c. Jabatan :

Isi jabatan Pengawas Pemilu, jika lebih dari satu orang atau tim, tulis jabatan sesuai dengan
urutan nama di kolom b

d. Nomor Surat Perintah Tugas :

Isi sesuai dengan Surat Tugas Pengawasan

e. Alamat :

Isi sesuai alamat Pengawas Pemilu, Jika lebih dari satu orang atau tim, cukup tulis alamat
penanggungjawab saja sesuai dengan KTP.

II. Kegiatan Pengawasan Kegiatan

a. Bentuk :

Pilihan dalam mengisi kolom ini ada 2 yaitu langsung dan tidak langsung, di isi langsung jika
anda melakukan pengawasan langsung terhadap objek pengawasan baik di lokasi kejadian
untuk mendapatkan informasi dari orang maupun melalui di media atau media sosial.

Isi tidak langsung jika anda melakukan analisis terhadap dokumen-dokumen hasil pengawasan

b. Tujuan :

Isi dengan tujuan pengawasan sesuai dengan tahapan yang diawasi

c. Sasaran :

Isi dengan objek pihak yang akan diawasi seperti PPK, Peserta Pemilu, Pengurus Partai dan
lain-lain.
 d. Waktu dan Tempat :

Isi dengan keterangan Waktu dan Tempat, untuk keterangan waktu atau jam ini anda dapat
mengisinya dengan interval waktu yang anda gunakan untuk melakukan pengawasan.

Informasi ini sebaiknya tergambar rinci nanti di bagian uraian pengawasan untuk kolom
tempat atau lokasi Anda sebaiknya menjelaskan secara lengkap sesuai kaidah penulisan
alamat yang umum dikenal di Indonesia berisi nama kampung, RT/RW, Nama Desa,
Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi.

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Isi kolom Uraian Singkat Hasil Pengawasan dengan cermat sebab bagian ini merupakan
elemen vital dari formulir model A, Pengawas Pemilu harus menguraikan seluruh fakta dan
informasi secara jelas dan detail.

Untuk mengisinya Anda dapat memandu diri Anda dengan pertanyaan-pertanyaan seperti
berikut ini: apa yang saya awasi ? Siapa yang saya awasi ? atau siapa yang terlibat dalam
kejadian yang saya awasi? kapan kejadian yang saya awasi berlangsung? di mana kejadian itu
berlangsung ? Bagaimana kejadian itu berlangsung ? atau prosesnya seperti apa? akibatnya
Bagaimana ?

Dengan menelaah berbagai pertanyaan tersebut maka anda akan mudah mengurai hasil
pengawasan secara kronologis.

Dalam uraian hasil pengawasan di akhir harus ada kesimpulan ada dugaan pelanggaran atau
tidak ada dugaan pelanggaran.

Jika ada Unsur Dugaan Pelanggaran maka Pengawas Pemilu wajib mengisi informasi dugaan
pelanngaran di kolom selanjutnya

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

Di isi jika Pengawas Pemilu menemukan unsur dugaan Pelanggaran jika tidak ada informasi
dugaan pelanggaran maka jangan diisi.

1. Peristiwa

a. Peristiwa :

Isi peristiwa yang terjadi sesuai peristiwa ketika dalam pengawasan

b. Tempat Kejadian :

isi sesuai dengan tempat kejadian (TKP)

c. Waktu Kejadian :

Isi dengan hari dan tanggal kejadian

 d. Pelaku :

Isi dengan nama semua pelaku.

e. Alamat :

Isi dengan alamat pelaku

2. Saksi-saksi

Isi nama dan alamat saksi sesuai dengan identitas (KTP)

a. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
b. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

3. Alat Bukti

isi dengan semua alat bukti dengan alat-alat yang dijadikan bukti seperti HP, Kamera dan lain-
lain

a. …………………………………………………………………………………...
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………

4. Barang Bukti

isi dengan barang-barang bukti seperti Foto, Video dan lain-lain

a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

Isi dugaan pelanggaran dengan cermat dengan memuat uraian kronologis kejadian beserta
menjelaskan barang bukti dan saksi-saksi adanya dugaan pelanggaran.

6. Fakta dan Keterangan

Isi sesuai bukti sebagai fakta dan Keterangan sesuai laporan dari saksi-saksi

7. Analisa

Isi analisa sesuai hasil analisaatau pleno di Panitai Pengawas.

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa

Di isi jika Pengawas Pemilu menemukan unsur dugaan Pelanggaran jika tidak ada informasi
dugaan pelanggaran maka jangan diisi.

a. Peserta Pemilu :

Isi dengan identitas Peserta Pemilu

b. Tempat kejadian :

isi sesuai dengan tempat kejadian (TKP)

c. Waktu kejadian :

2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………….

b. Identitas objek sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………………………………………….
d. Kerugian langsung : …………………………………………….

3. Uraian singkat potensi sengketa

…………………………………………….

…………,…………, 20…..
Pengawas Pemilu

Diisi penanggung jawab

(………………………………)