FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: 003/LHP/PM.01.02/Kode Kec-Desa-No.TPS-02/2024

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Persiapan Pemungutan dan Penghitungan Suara

Pemilu Tahun 2024

b. Nama Pelaksana Tugas : Hendrawan Didik Pramono

Pengawasan

c. Jabatan : Pengawas TPS 000

d. Nomor Surat Perintah Tugas : -

e. Alamat : Alamat Lengkap TPS

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan

a. Bentuk : Langsung

b. Tujuan : - Memastikan Pendirian TPS oleh KPPS sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan;
- Memastikan pergerakan perlengkapan pemungutan dan
penghitungan suara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

c. Sasaran : KPPS TPS 000 Desa ................ Kecamatan ................

d. Waktu dan : Selasa, 13 Februari 2024, Pukul 05.00 s.d. 20.00 WITA, di TPS
Tempat 000 Desa ................ Kecamatan ................
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Selasa, tanggal 13 Februari 2024 Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS) 000 atas nama
……. Melakukan pengawasan proses persiapan pemungutan dan penghitungan suara Pemilu
Tahun 2024 di TPS 000 Desa ….. Kecamatan ……

Pukul 05.00 WITA KPPS TPS 000 dibantu oleh masyarakat sekitar melakukan
pembuatan/pendirian TPS yang berlokasi di Jalan ……….. RT ….. Desa …………. Lokasi TPS
aman dan diketahui tidak berpotensi banjir/tanah longsor. pengawasan distribusi logistik dari
Kantor PPS yang bertempat di Balai Desa ….. menuju TPS 000. Lokasi TPS dibuat dalam ruang
terbuka/tertutup (sesuaikan) dilengkapi dengan kursi dan meja untuk KPPS, meja untuk
menempatkan kotak suara dan bilik suara, tempat duduk untuk pemilih, saksi dan pengawas TPS,
papan yang digunakan untuk menempel pengumuman (sesuaikan) serta mempunyai alat
penerangan yang cukup.

Jika PTPS menemukan dan/atau menerima laporan bahwa TPS belum dibentuk sesuai
ketentuan maka PTPS menyampaikan saran perbaikan (secara lisan) kepada KPPS,
ingatkan KPPS tentang prinsip pembuatan TPS

Pukul 00.00 WITA pengawasan distribusi/pergerakan perlengkapan pemungutan dan

penghitungan suara dari tempat penyimpanan (balai desa/kantor PPS/rumah/tempat lainnya
sebutkan alamatnya) ke TPS 000. Setelah sampai di TPS 000, diketahui semua perlengkapan
pemungutan dan penghitungan suara dan dukungan perlengkapan lainnya aman, masih tersegel
dan terbungkus plastik. KPPS memastikan logistik pemilu berupa …… (sebutkan apa saja dan
jumlahnya). Kemudian oleh KPPS dilakukan penghitungan jumlah surat suara yang diterima
sejumlah….. jumlah surat suara cadangan sejumlah…. Tinta…. Dan lain-lain (ceritakan)

Di Luar Kotak Suara Centang Di Dalam Kotak Suara Centang

 Kotak Suara ……….  Surat Suara ……….
 Bilik Suara ……….  Tinta ……….
 Tanda Pengenal ……….  Segel ……….
 Lem Perekat ……….  Alat untuk mencoblos pilihan ……….
 Ballpoint ……….  Sampul kertas ……….
 Gembok atau alat pengaman ……….  Karet pengikat surat suara ……….
……….
lainnya  Kantong plastik
………. ……….
 Spidol  Formulir untuk berita acara dan
……….
 Stiker nomor kotak suara sertifikat
……….
 Daftar Pasangan Calon dan  Tali pengikat alat pemberi tanda ……….
Daftar Calon Tetap ………. pilihan ……….
 Salinan DPT ……….  Alat bantu tuna netra
 Salinan DPTb ……….
 Formulir Model C.Daftar Hadir
DPT
 Formulir Model C.Daftar Hadir ……….
DPTb
 Formulir Model C.Daftar Hadir ……….
DPK
 Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa perlengkapan pemungutan dan penghitungan
suara dan dukungan perlengkapan lainnya lengkap dan sudah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Proses persiapan pemungutan dan penghitungan suara Pemilu tahun 2024 berupa pendirian TPS
dan pergerakan perlengkapan pemungutan dan penghitungan suara dan dukungan perlengkapan
lainnya berjalan dengan lancar dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Informasi Dugaan Pelanggaran

1 Peristiwa:

a. Peristiwa :

b. Tempat Kejadian :

c. Waktu Kejadian :

d. Pelaku :

e. Alamat :

2 Saksi-saksi:
.

a. Nama :

Alamat :

b. Nama :

Alamat :

3 Alat Bukti:
.

a.

b.

c.

4 Barang Bukti:
.

a.

b.

c.
 5 Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
.

6 Fakta dan Keterangan:

.

7 Analisa:
.

IV. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:

a. Peserta Pemilu :

b. Tempat Kejadian :

c. Waktu Kejadian :

2. Objek Sengketa:

a. Bentuk Objek Sengketa :

b. Identitas Objek Sengketa :

c. Hari/Tanggal Dikeluarkan :

d. Kerugian Langsung :

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

Pelaihari, 13 Februari 2024

Nama Pengawas TPS

 Dokumentasi Pengawasan
Foto Pengawasan Pendirian TPS
Foto Pengawasan Pergerakan pergerakan perlengkapan pemungutan dan penghitungan suara dan
dukungan perlengkapan lainnya