Sekretariat : Jl. Kalimantan No.

32 Cilacap
Telp. :-
E-mail : panwascamcilteng2024@gmail.com

FORM A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : …….. /LHP/PM.01.00/2/2024

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : Penyerahan kotak suara tersegel dari TPS kepada PPS

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : ……………………….

c. Jabatan : Pengawas TPS ………..

d. Nomor Surat Perintah Tugas : ………………………………………..
e. Alamat : …………………………………………

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Pengawasan langsung penyerahan kotak suara tersegel dari TPS
kepada PPS
b Tujuan : Memastikan kotak suara tersegel diserahkan dari TPS kepada PPS
.
c. Sasaran : Pergeseran kotak suara dari TPS kepada PPS
d Waktu dan Tempat : ………………………………………..
.

III. Uraian Singkat

Pada hari ……………., tanggal …… Februari 2024 mulai pukul …… s.d …..…. WIB melakukan
pengawasan secara langsung terhadap penyerahan kotak suara tersegel dari TPS ………. kepada PPS
Kelurahan ………………. Kecamatan …………………
Bahwa pergeseran kotak suara dari TPS …………. kepada PPS Desa …………. dilaksanakan setelah
pemungutan dan perhitungan suara selesai.
Bahwa penyerahan kotak suara dilaksanakan di …………………… yang terdiri dari 5 kotak suara
dalam kondisi tersegel yang diantar dengan menggunakan kendaraan …………… oleh KPPS yang
bertugas pada TPS …………., PTPS, ……………. ,..................(sebutkan pihak lain yang mengawal)
Bahwa kotak suara tersebut telah di terima oleh PPS Kelurahan ……………….. dalam keadaan baik dan
tersegel.
Bahwa PPS Kelurahan …………… telah melakukan pengecekan terhadap kotak suara dari TPS ……
Kelurahan.. …………….. Kecamatan ……………….. dan dinyatakan diterima.
 Sekretariat : Jl. Kalimantan No. 32 Cilacap
Telp. :-
E-mail : panwascamcilteng2024@gmail.com
Kegiatan Pengawasan Langsung terhadap penyerahan kotak suara dari TPS kepada PPS dilaksanakan
sesuai dengan prosedur dan regulasi yang ada.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa Nihil
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :

2. Saksi-Saksi Nihil
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti
4. Bukti :
5. Uraian Singkat dugaan pelanggaran :
6. Fakta dan Keterangan :
7. Analisa :
V. Informasi Pontensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat kejadian :
c. Waktu kejadian :

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas onjek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :

3. Uraian singkat potensi sengketa

……………, ….. Februari 2024
Pengawas TPS ……
Sekretariat : Jl. Kalimantan No. 32 Cilacap
Telp. :-
E-mail : panwascamcilteng2024@gmail.com
………
……………..

DOKUMENTASI KEGIATAN