FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : (Kosongkan saja)

I. Data Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Distribusi Logistik (c.Pemberitahuan)
Pemilu 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : (Nama PTPS)
c. Jabatan : Pengawas Tempat Pemungutan Suara
Kelurahan ...............................................
d. Nomor Surat Perintah Tugas : ISI NOMOR SK
e. Alamat : Jl. Air Bersih No.8, Kel. Sudirejo I

II. Kegiatan Pengawasan:

a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Untuk memastikan tidak adanya kegiatan
Kampanye pada masa tenang
c. Sasaran : semua orang
d. Waktu dan Tempat : - dari pukul berapa sampai pukul berapa?
- tempatnya dimana

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

1. Bahwa pada tanggal ...... Februari 2024 sampai dengan...., saya bernama....melakukan
pengawasan melekat Distribusi Logistik dalam hal pendistribusian c.pemberitahuan kepada
warga di TPS ..... kelurahan yang dilakukan oleh KPPS pemilu 2024 di wilayah
TPS .......... Kelurahan ................ dari pukul ..... sampai dengan ................ ;
2. Bahwa tanggal ........ Februari 2024 rekapitulas distribusi c.pemberitahuan yang sudah
dilakukan adalah:
- Jumlah C-Pemberitahuan-KPU yang diterima KPPS :
- Jumlah DPT di TPS yang diawasi :
- Surat C-Pemberitahuan-KPU yang sudah didistribusikan kepada pemilih :
- Surat C-Pemberitahuan-KPU yang belum didistribusikan kepada pemilih:
- Alasan terkait C-Pemberitahuan-KPU yang belum didistribusikan kepada pemilih

- Jumlah Yang Meninggal

 Laki-Laki :
 Perempuan:
3. Bahwa tanggal ........ Februari 2024 rekapitulas distribusi c.pemberitahuan yang sudah
dilakukan adalah:
- Jumlah C-Pemberitahuan-KPU yang diterima KPPS :
 - Jumlah DPT di TPS yang diawasi :
- Surat C-Pemberitahuan-KPU yang sudah didistribusikan kepada pemilih :
- Surat C-Pemberitahuan-KPU yang belum didistribusikan kepada pemilih:
- Alasan terkait C-Pemberitahuan-KPU yang belum didistribusikan kepada pemilih

- Jumlah Yang Meninggal

 Laki-Laki :
 Perempuan:

Demikianlah Laporan Hasil Pengawasan ini disampaikan sesuai dengan Peraturan dan
Perundang-Undangan yang berlaku.

IV.Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :-
e. Alamat :-
2. Saksi–saksi
a. Nama :-
b. Alamat :-
a. Nama :-
b. Alamat :-
3. Alat Bukti :-
a.
b.
c.
4. Barang Bukti :-
a.
b.
c.
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :
6. Fakta dan Keterangan :-
7. Analisa :-

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :-
a. Peserta Pemilu :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
2 . O b j e k Sengketa :-
a. Bentuk objek sengketa :-
b. Identitas objek Sengketa :-
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :-
d. Kerugian langsung :-
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :
 Medan, 2024
Pengawas Pemilu

Ttd

(nama Pengawas TPS)

Dokumentasi Kegiatan Pengawasa Masa Tenang