FORM PENCEGAHAN

NOMOR :

I Data Pengawas
.

a. Tahapan :

b. Nama Pelaksana Tugas :

c. Jabatan :

d. Nomor Surat Perintah Tugas :

e. Alamat :

II Kegiatan Pencegahan
.
a. Bentuk :

b. Tujuan :

c. Sasaran :

d. Hari/Tanggal :

e. Tempat :

III. Uraian Singkat Kegiatan Pencegahan :

IV. Tindak Lanjut :

Wonosobo, 2022

Pelaksana Tugas
(.................................)

(.................................)

(.................................)

(.................................)

(.................................)