FORMULIR MODEL PSPP-18

BERITA ACARA ADJUDIKASI

BERITA ACARA ADJUDIKASI

Nomor Register :…..*)

Bahwa pada hari ini…..tanggal…..bulan…..tahun…..bertempat di…..**)

Bawaslu/Bawaslu Provinsi…../Bawaslu Kabupaten/Kota…..***) telah
melaksanakan adjudikasi Penyelesaian Sengketa Proses Pemilu yang
dipimpin oleh:

Ketua Majelis : …..

Anggota Majelis : …..
Anggota Majelis****) : …..

dst….

dan dihadiri oleh,

1. Pemohon dan/atau Kuasa Hukum terdiri
dari: a. …..
b. …..
c. dst
2. Termohon dan/atau Kuasa Hukum terdiri
dari: a. …..
b. …..
c. dst
3. Pihak Terkait dan/atau Kuasa Hukum terdiri dari (jika ada):
a. …..
b. …..
c. Dst

Bahwa telah dilaksanakan adjudikasi dengan agenda…. .*****)

Jika terdapat pemeriksaan saksi/ahli/Pemberi Keterangan, tambahkan
keterangan sebagai berikut
Dengan memeriksa saksi/ahli yang terdiri dari,

1. saksi/ahli yang diajukan oleh Pemohon

yaitu, a.
b. dst.
2. saksi/ahli yang diajukan oleh Termohon
yaitu, a.
b. dst.
3. saksi/ahli yang diajukan oleh Pihak Terkait
yaitu, a.
b. dst.
4. Pemberi Keterangan
yaitu, a.
b. dst.

Demikian berita acara adjudikasi ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sekretaris,

(nama, NIP, tanda tangan)

Catatan:
*) : Diisi sesuai dengan Nomor Registrasi Permohonan
**) : Diisi sesuai dengan waktu dan tempat pelaksanaan adjudikasi
***) : Diisi sesuai dengan tingkatan wilayah dan nama daerah
****) Disesuaikan dengan jumlah anggota majelis
*****) : Diisi sesuai dengan agenda adjudikasi