LOGO/KEPALA SURAT

Jakarta, …………
Nomor : …………….
Lampiran : …………….
Hal : Permohonan Pembatalan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor …… tanggal
…… tentang ………. (sebutkan perihal permohonan)

Kepada Yth,
Ketua Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia
Jalan Medan Merdeka Barat No. 6 Jakarta Pusat 101110

Nama : ……………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………..
Agama : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
Jabatan : ……………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Nomor Telepone/HP : ……………………………..
Nomor Faksimili : ……………………………..

Adalah Calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah Provinsi ……………… peserta Pemilihan Umum
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Republik Indonesia, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Tahun 2024, dalam hal ini berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor ………
tanggal ……. Memberikan Kuasa kepada :
1. ………………
2. ………………
3. ………………
Semuanya adalah Advokat/Penasihat Hukum dari ……….. , selanjutnya disebut Penerima Kuasa, yang
berkedudukan di ……………….. dengan Alamat ……………, nomor telepon/HP ………………….
Nomor faksimili ……….., baik sendiri-sendiri atau Bersama-sama bertindak untuk dan atas nama
Pemberi Kuasa selanjutnya disebut --------------------------------------------------------------------------------
PEMOHON.
Dalam hal ini mengajukan Permohonan penyelesaian Perselisihan Hasil Pemilihan Umum (PHPU)
Anggota DPD Provinsi …………….. kepada Ketua Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia terkait
Penetapan Komisi Pemilihan Umum Nomor ………… tahun ……… terhadap Komisi Pemilihan Umum
yang berkedudukan di …………, selanjutnya disebut --------------------------------------------------------------
TERMOHON.
Komisi Pemilihan Umum Daerah ……………….. berkedudukan di ………….. selanjutnya disebut
------------------------------------------------------------------------------------------------------- TURUT
TERMOHON.
I. KEWENANGAN KEHAKIMAN
Bahwa berdasarkan Pasal 24C Ayat (1) UUD 1945 Mahkamah Konstitusi berwenang mengadili pada
tingkat pertama dan terakhir yang putusannya bersifat final untuk menguji undang-undang terhadap
Undang-Undang Dasar, memutus sengketa kewenangan lembaga negara yang kewenangannya diberikan
oleh Undang-Undang Dasar, memutus pembubaran partai politik, dan memutus perselisihan tentang hasil
pemilihan umum, pada Pasal 10 Ayat (1) Undang-Undang No. 24 Tahun 2003 tentang Mahkamah
Konstitusi Republik Indonesia juncto Pasal 12 Ayat (1) huruf a Undang-Undang No. 4 Tahun 2004
tentang Kekuasaan Kehakiman Mahkamah Konstitusi berwenang mengadili pada tingkat pertama dan
terakhir yang putusannya bersifat final untuk:
a. menguji undang-undang terhadap Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
b. memutus sengketa kewenangan lembaga negara yang kewenangannya diberikan oleh Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
c. memutus pembubaran partai politik; dan
d. memutus perselisihan tentang hasil pemilihan umum.
II. KEDUDUKAN HUKUM
(uraikan perihal kedudukan hukum {legal standing} pemohon dengan merujuk pada ketentuan Pasal
74 Ayat (1) Undang-Undang No. 24 Tahun 2003 tentang Mahkamah Konstitusi juncto Pasal 3 Ayat
(1) Peraturan Mahkamah Konstitusi No. 16 Tahun 2009 tentang Pedoman Beracara Dalam
Perselisihan Hasil Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan
Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah).
III. TENGGANG WAKTU PENGAJUAN PERMOHONAN
Pemohon mengajukan permohonan perselisishan hasil pemilihan umum ke Mahkamah Konstitusi
dalam tenggang waktu 3x24 jam sejak KPU mengumumkan penetapan perolehan suara secara Nasional
sebagaimana ketentuan Pasal 259 Ayat (1) Undang-Undang no. 10 Tahun 2008 tentang Pemilihan Umum
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
yang ditegaskan kemudian dalam Undang-Undang No. 24 Tahun 2003 tentang Mahkamah Konstitusi
serta Peraturan Mahkamah Konstitusi No. 16 Tahun 2009 tentang Pedoman Beracara dalam Perselisihan
Hasil Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah.
Sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 Ayat (3) Peraturan Mahkamah Konstitusi No. 16 Tahun
2009 tentang Pedoman Beracara Dalam Perselisihan Hasil Pemilihan Umum Anggota Dewan PErwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, pemohon juga telah
menyerahkan berkas permohonan asli dalam tenggang waktu 3x24 jam sejak berakhirnya tenggang waktu
pendaftaran.
Bahwa pengumuman KPU sebagaimana dimaksud dilakukan pada Hari …….. Tanggal …….
Bulan …… Tahun 2024 pukul …….. sedangkan Pemohon mendaftarkan Permohonannya ke Mahkamah
Konstitusi pada Hari …….. Tanggal …….. Bulan …….. tahun 2024 pukul …. (tambahkan penjelasan
lain yang dianggap perlu)
IV. POKOK PERMOHONAN
Pada pokoknya permohonan Pemohon adalah mengenai perolehan suara Pemohon menurut KPU
untuk DPD Provinsi sebesar …………. Suara.
(jelaskan secara mendetail klaim perolehan suara yang benar dengan membandingan perolehn
suara menurut KPU dengan perolehan suara menurut Pemohon. Dalam perbandingan ini
silahkan disebutkan pula suara yang diperoleh calon lain. Jelaskan pula sebab terjadinya
perbedaan dimaksud disertai alat bukti)
Pemohon berkeberatan terhadap penetapan KPU Nomor ……….. tanggal ………… tentang
Penetapan Hasil Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD tahun 2024 secara Nasional untuk
perolehan suara dan kursi Anggota DPD Provinsi ………………… yang diumumkan pada Hari ……..
tanggal ……… tahun 2024 pukul ……….WIB, yaitu sebagai berikut :

Jumlah Suara
No Nama Calon Menurut KPU Menurut Pemohon
Anggota DPD

V. PETITUM (hal-hal yang dimohonkan pemohon)

 Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, mohon kepada Mahkamah Konstitusi Republik
Indonesia untuk menjatuhkan Putusan sebagai berikut :
- Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
- Menyatakan membatalkan penetapan Komisi Pemilihan Umum (KPU) Nomor ………..
tanggal …………. tentang Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD
dan DPRD …………. Tahun 2024 secara Nasional untuk DPD Provinsi ………. Yang
diumumkan pada hari ………… tanggal ……….. pukul ………… WIB;
- Menetapkan hasil perhitungan suara yang benar sebagai berikut :
1. Perolehan suara yang benar untuk ………. Sesuai dengan rekapitulasi hasil suara ditingkat
……… seharusnya ……….. suara, bukan ………… suara.
2. Bahwa atas kesalahan hasil penghitungan tersebut diatas seharusnya ………… menempati
urutan …………… dan berhak menjadi Anggota DPD Provinsi ………
3. ………………………..
Memerintahkan kepada Komisi Pemilihan Umum (KPU) untuk melaksanakan putusan ini.
Demikianlah permohonan Pemohon, dengan harapan Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia
dapat segera memeriksa, mengadili dan memututskan permohonan ini secara adil.

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Hormat Kami,
PEMOHON/KUASA PEMOHON

PEMOHON KUASA PEMOHON