Janedjri M.Gaffar
vii
Panduan Teknis Beracara dalam Perkara
Perselisihan Hasil Pemilihan Umum
Anggota DPR, DPD, dan DPRD
Model
Permohonan
PHPU-DPD
--LOGO/KEPALA SURAT--
Jakarta, .........................
Nomor : .......................
Lamp : .......................
Hal : Permohonan Pembatalan Keputusan Komisi Pemilihan Umum
Nomor .... tanggal ..... tentang ..... (sebutkan perihal permohonan)
Kepada Yth,
Ketua Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia
Jalan Medan Merdeka Barat No. 6 Jakarta Pusat 10110
Nama : ..................................
Tempat, Tanggal Lahir/Umur : ..................................
Agama : ..................................
Pekerjaan : ..................................
Jabatan : ..................................
Kewarganegaraan : ..................................
Alamat : ..................................
Nomor Telepon/HP : ..................................
Nomor faksimili : ..................................
56 Lampiran 2
Panduan Teknis Beracara dalam Perkara
Perselisihan Hasil Pemilihan Umum
Anggota DPR, DPD, dan DPRD
terhadap
I. KEWENANGAN MAHKAMAH
(Uraikan perihal kewenangan Mahkamah dalam memeriksa, mengadili, dan
memutus perkara PHPU sebagaimana tersebut pada Pasal 24C Ayat (1) UUD
1945, Pasal 10 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2003 tentang Mahkamah
Konstitusi Republik Indonesia juncto Pasal 12 ayat (1) huruf a Undang-Undang
Nomor 4 Tahun 2004 tentang Kekuasaan Kehakiman.)
Lampiran 2 57
Panduan Teknis Beracara dalam Perkara
Perselisihan Hasil Pemilihan Umum
Anggota DPR, DPD, dan DPRD
Jumlah Suara
No. Nama Calon Menurut KPU Menurut
Anggota DPD Pemohon
1
2
3
4
5
6
7
dst.
58 Lampiran 2
Panduan Teknis Beracara dalam Perkara
Perselisihan Hasil Pemilihan Umum
Anggota DPR, DPD, dan DPRD
Hormat kami,
PEMOHON/KUASA HUKUM PEMOHON
.................... ....................
Lampiran 2 59