KPU MODEL C7-KWK.

KPU

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang nertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Atas permintaan pemilih :
Nama : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..

Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara

Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dan bersedia menjaga kerahasiaan
pilihan pemilih tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

…………… , ………………….20……

Yang membuat pernyataan,

(……………………………………………………….…)

*) Coret yang tidak perlu

 PPK MODEL C7-KWK.KPU

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang nertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Atas permintaan pemilih :
Nama : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..

Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara

Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dan bersedia menjaga kerahasiaan
pilihan pemilih tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

…………… , ………………….20……

Yang membuat pernyataan,

(……………………………………………………….…)

*) Coret yang tidak perlu