Anda di halaman 1dari 1

KORPS MARINIR

DINAS KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..
Pangkat/ NRP : ……………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..
Kesatuan : ……………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bersedia untuk diusulkan mengikuti seleksi
Pendidikan Pembentukan Perwira TNI AL.

Alasan :

1. …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
3. …………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan
atau tekanan dari siapapun.

Mengetahui : Jakarta, 04 Maret 2022


Kepala Diskes Kormar, Yang membuat pernyataan,

dr. Sujoko Punomo, Sp.B ………………………………..


Kolonel Laut (K) NRP. 10825/P

Anda mungkin juga menyukai