DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Nama : ……………………………………………………………………..
Pangkat/ NRP : ……………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..
Kesatuan : ……………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bersedia untuk diusulkan mengikuti seleksi
Pendidikan Pembentukan Perwira TNI AL.
Alasan :
1. …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
3. …………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan
atau tekanan dari siapapun.