PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(PPNI)
KOMISARIAT RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….

NIRA : ……………………………………………………………………………………………………………….

Jabatan : Ketua Panitia Pelatihan/ Seminar/ Workshop …..……………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal Kegiatan : ……………………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan kesediaan untuk membuat dan mengirimkan Laporan Kegiatan dan copy daftar
hadir peserta kegiatan, paling lambat 2 minggu setelah kegiatan dilaksanakan

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan SKP
ke PPNI.

Yang Membuat Pernyataan

……………………………………………………

NIRA. ………………………………………….