SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya:

NAMA : …………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………...
Jenis Usaha : Peternakan Ayam Petelur

Atas ketidak nyamanan masyarakat dengan adanya kandang petenakan ayam saya di
dukuh Jurug Desa Poncol Kecamatan Poncol Kabupaten Magetan, dengan ini saya
menyatakan siap :

1. ….………………………………………………………………….
2. ….……………………………………………………………..….
3. ….…………………………………………………………..…….

Apabila saya tidak dapat melaksanakan pernyataan ini sampai tanggal

……………………………………………….. maka permasalahan kandang saya di Dukuh Jurug kami
serahkan kepada keputusan masyarakat Dukuh Jurug.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Poncol, ………………………..…………………..

Kamituwo Jurug Yang membuat pernyataan

….…………………………………………… ….…………………………………………..

Saksi-Saksi :

1. ….……………………………………. ………………………………… ……………….

………………..

2. ….……………………………………. ………………………………… ……………….

………………..

3. ….……………………………………. ………………………………… ……………….

………………..

4. ….……………………………………. ………………………………… ……………….

………………..
5. ….……………………………………. ………………………………… ……………….

………………..