SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................
NIK : ..................
Tempat Tanggal Lahir : ..................
Alamat : ......................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama :

1. Bernama : ....................... Seperti yang tertera di dokumen :
 Akta Lahir No ..............................
 KTP NIK .............................
 KK No .......................................
2. Bernama : ........................ Seperti yang tertera di dokumen :
 Sertifikat Hak Milik Atas Satuan Rumah Susun No ...............................

Adalah orang yang sama dan nama yang digunakan adalah ................................. sesuai
dengan Akta Lahir No .............................., KTP NIK .............................dan KK
No ....................................... dan saya berjanji akan memperbaiki perbedaan nama
tersebut di Instansi terkait.
Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apa bila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar atau surat pernyataan ini palsu, saya
sanggup/bersedia menanggung segala akibat hukumnya, baik itu hukum agama maupun
hukum negara baik pidana maupun perdata sesuai dengan Undang-Undang yang berlaku
di Negara Republik Indonesia, dan juga saya tidak akan melibatkan pihak lainnya
termasuk aparat Kelurahan setempat, segala bentuk resiko apa pun akan saya tanggung
sendiri.

Jakarta, ... Maret 2022

Yang Menyatakan

Materai 10.000

( ............................ )

Saksi-Saksi :

1. …………………………… NIK ………………….. (...........................)

2. …………………………… NIK …………………..(.............................)

Ketua RW
Ketua RT

( ............................ ) ( ...................... )